败血症：从病理生理到临床诊疗的全面解析 — 病原学·流行病学·诊断·治疗·中国经验

数据截止 2026 年 7 月。综合 WHO 全球报告、Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 指南、中国脓毒症诊疗指南、UpToDate 等权威来源。 资料引文全部附在文末，按 GB/T 7714-2015 格式著录。

引子：一个被低估的全球杀手

2017 年，全球估计有 4890 万例新发脓毒症（败血症），其中 1100 万例死亡，占当年全球总死亡数的 19.7%[1]。这意味着，每 5 例全球死亡中就有将近 1 例与脓毒症相关。更令人警醒的是，近一半的脓毒症死亡病例存在基础损伤或非传染性疾病[1]。在重症监护病房（ICU）中，脓毒症患者的病死率仍高达 35.5%–50%[2,3]。

在中国，2017–2019 年住院脓毒症年标准化发病率从每 10 万人 328.25 例上升至 421.85 例[4]，而 2015 年全国死于脓毒症的患者达 102.6 万例，占总病死率的 12.6%[5]。败血症不是一种「罕见病」——它就在每一个 ICU、每一个急诊科、每一位感染患者的身边。

一、病原学：谁是入侵者？

败血症是由病原微生物侵入血液循环并在其中生长繁殖、释放毒素所引发的全身性感染。从病原学角度，其致病微生物谱系经历了几十年的显著变迁。

1.1 常见致病菌谱

1950 年以前，溶血性链球菌和肺炎链球菌是败血症的主要病原菌，占比超 50%。随着抗生素的广泛应用，病原菌谱发生了根本性变化。

现代败血症的病原体分布[6]：

• 革兰阳性球菌：约占血培养阳性病例的 44%–60%。以金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、肺炎链球菌、无乳链球菌（B 族链球菌，新生儿败血症首位致病菌）为主。
• 革兰阴性杆菌：约占 35%–57%。以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌最为常见。其中大肠埃希菌是社区获得性败血症最常见的革兰阴性致病菌[7]。
• 厌氧菌：约占 5%–10%，以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。
• 真菌：最常见为白色念珠菌、曲霉菌属，多发生于严重免疫缺陷、长期使用广谱抗生素或中心静脉导管留置患者[8]。

约 50% 的败血症病例血培养为阴性（培养阴性败血症），这对经验性抗感染治疗提出了更高要求[6]。

1.2 致病机制概要

败血症的核心病理生理机制是机体对感染的「失调性宿主反应」。病原体入侵后，其病原相关分子模式（PAMPs，如革兰阴性菌的脂多糖/内毒素、革兰阳性菌的脂磷壁酸和肽聚糖）被宿主模式识别受体（Toll 样受体等）识别，触发瀑布式的炎症介质释放——TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 等促炎细胞因子大量产生，同时抗炎反应也被激活。这种促炎-抗炎失衡（即系统性炎症反应综合征 SIRS 与代偿性抗炎反应综合征 CARS 的动态博弈）最终导致微循环障碍、内皮损伤、凝血-纤溶系统紊乱和多器官功能障碍综合征（MODS）[9]。

二、流行病学：全球与中国数据

2.1 全球负担

据全球疾病负担（GBD）2017 年研究，全球脓毒症发病率为 437/10 万人年，年龄标准化发病率从 1990 年到 2017 年下降了 37%，但总体死亡率仍维持在较高水平[1]。2017 年全球因脓毒症导致的早死损失寿命年（YLL）达 4260 万年，是过早死亡损失寿命年的第 5 大原因[10]。

脓毒症负担在低收入和中等收入国家（LMICs）尤为突出，这些地区的发病率是高收入国家（HICs）的 2–3 倍，原因包括医疗卫生可及性差、诊断延迟、感染性疾病高流行等[11]。

2.2 中国数据

2023 年发表于 Critical Care 的一项全国性研究显示[4]：

• 2017–2019 年中国住院脓毒症年标准化发病率（每 10 万人）：328.25（2017）→ 359.26（2018）→ 421.85（2019），呈逐年上升趋势。
• 年龄分布：<1 岁新生儿占 8.7%，1–9 岁儿童占 11.7%，≥65 岁老年人占 57.5%。
• 地域差异显著：床位供给和人均可支配收入较高的地区，脓毒症住院检出率更高（Moran‘s I = 0.26–0.45）。
• 2020 年全国 44 所医院 ICU 调查显示，ICU 中脓毒症发病率为 20.6%，病死率 35.5%[5]。

这些数据表明，中国脓毒症的疾病负担被严重低估，且随着人口老龄化和医疗介入手段的增加，发病率仍在持续上升。

三、临床表现：从菌血症到脓毒性休克

败血症的临床表现谱系宽广，轻者仅表现为菌血症伴随全身炎症反应，重者可迅速进展为脓毒性休克和 MODS。

3.1 全身中毒症状

• 发热/低体温：多数患者出现寒战、高热（弛张热或稽留热），但老年、婴幼儿及免疫功能低下者可表现为体温不升（<35.5℃），后者预后更差。
• 心血管表现：心动过速、呼吸急促、血压下降。
• 中枢神经系统：精神萎靡、烦躁不安、意识模糊，严重者可出现昏迷。
• 皮肤表现：瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹。脑膜炎奈瑟菌败血症可见特征性瘀点瘀斑；金黄色葡萄球菌败血症可见到脓疱疹。

3.2 各型败血症的临床特征

• 革兰阳性球菌败血症：易发生迁徙性病灶（肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎、心内膜炎等），感染性休克相对少见[7]。
• 革兰阴性杆菌败血症：易合并感染性休克和弥散性血管内凝血（DIC），双峰热型较常见，可伴相对缓脉[7]。
• 厌氧菌败血症：黄疸发生率 10%–40%，分泌物具腐败臭味，易并发脓毒性血栓性静脉炎[8]。
• 真菌性败血症：多发于严重基础疾病和免疫抑制患者，毒血症症状易被原发病掩盖，诊断困难[8]。

3.3 脓毒症 Sepsis-3 定义（2016）

2016 年，美国危重病医学会（SCCM）和欧洲重症监护医学会（ESICM）联合发布 Sepsis-3 定义[12]：

• 脓毒症：感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍（SOFA 评分急性变化 ≥2 分）。
• 脓毒性休克：脓毒症的亚组，表现为持续的低血压，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压 ≥65 mmHg，且血乳酸 >2 mmol/L。

临床快速筛查推荐 qSOFA 标准：意识改变（GCS <15）+ 呼吸频率 ≥22 次/分 + 收缩压 ≤100 mmHg，符合 ≥2 项提示脓毒症风险，需进一步评估器官功能[13]。

3.4 临床表型分型

一项基于 2 万余例符合 Sepsis-3 标准患者的数据分析识别出 4 种表型[14]：

• α 表型：血管活性药物使用最少，死亡率最低（5%）。
• β 表型：合并慢性疾病和肾功能不全的老年患者，死亡率 13%。
• γ 表型：以炎症和肺功能障碍为主要特征，死亡率 24%。
• δ 表型：合并肝功能障碍和脓毒性休克，死亡率最高（40%）。

表型分析为个体化治疗提供了新思路。

四、诊断：争分夺秒的识别

4.1 血培养——金标准

血培养阳性是败血症最可靠的诊断依据，建议在使用抗生素前从不同部位采集 2–3 套血培养瓶（每套包括需氧和厌氧瓶），采血量成人建议每瓶 8–10 mL[15]。对于已使用抗生素的患者，可考虑使用含吸附树脂的血培养瓶以提高检出率。

骨髓培养阳性率高于血培养，尤其适用于已接受抗生素治疗的患者。其他如痰、尿、胸腹水、脓液等标本培养有助于明确病原。

4.2 生物标志物

多项生物标志物可用于辅助诊断和病情评估：

• 降钙素原（PCT）：诊断脓毒症的敏感度 0.77（95%CI 0.72–0.81），特异度 0.79（95%CI 0.74–0.84），AUC 0.85[16]。PCT 动态监测对抗生素疗程管理具有指导价值。
• C 反应蛋白（CRP）：敏感度高但特异度较低，主要用于筛查。
• 肝素结合蛋白（HBP）：2020 年《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》推荐的新指标。HBP ≥15 ng/mL 时鉴别严重脓毒症的敏感度 87.1%、特异度 95.1%（AUC 0.949），优于 PCT[5]。HBP 在感染患者中可在血压降低前 12 小时即升高，是预测器官功能障碍进展的最优标志物之一。
• 乳酸：反映组织灌注和缺氧状态，>4 mmol/L 提示危重，是脓毒性休克的诊断要件之一。

4.3 影像学与病原学定位

胸部 X 线/CT 排查肺部感染灶，腹部超声/CT 排查腹腔脓肿、胆道感染等原发灶，超声心动图排查感染性心内膜炎。mNGS（宏基因组二代测序）在培养阴性败血症的病原学诊断中正日益发挥重要作用[17]。

五、治疗：1 小时集束化策略

尽早识别、尽早干预是降低败血症死亡率的核心原则。Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 指南推荐「1 小时集束化策略」（SSC Hour-1 Bundle）[18]：

5.1 初始复苏

• 液体复苏：对于脓毒症诱导的低灌注或脓毒性休克，建议在 3 小时内静脉输注晶体液 ≥30 mL/kg（弱推荐，低质量证据）。
• 液体种类：推荐优先使用平衡晶体液（如乳酸林格液）而非生理盐水，以避免高氯性代谢性酸中毒（弱推荐，低质量证据）[18]。
• 复苏目标：MAP ≥65 mmHg，乳酸清除率评估容量反应性。2021 年指南新增建议使用毛细血管再充盈时间（CRT）作为灌注评估的辅助手段。

5.2 抗菌治疗

• 1 小时内启动经验性广谱抗生素（强推荐，中等质量证据）。每延迟 1 小时使用有效抗生素，死亡率增加约 7.6%[19]。
• 经验性选择需考虑：感染部位、社区/医院获得性、当地耐药流行病学、宿主免疫状态、既往 90 天抗生素暴露史。
• 高危耐药菌风险者（如 MRSA、多药耐药革兰阴性杆菌）应覆盖相应药物。
• 获取培养结果后，应尽早降阶梯治疗。

5.3 血管活性药物

• 经充分液体复苏仍不能维持 MAP ≥65 mmHg 时，首选去甲肾上腺素（强推荐）[18]。
• 难以纠正的休克，可加用血管加压素（弱推荐）或肾上腺素。
• 不建议常规使用低剂量多巴胺进行肾保护。

5.4 病因控制

• 明确感染源后应在 12 小时内实施源控制（如引流脓肿、拔除感染导管、坏死组织清创）[18]。
• 需要综合考虑手术时机与患者血流动力学稳定性。

六、耐药挑战与前沿进展

6.1 多重耐药菌（MDRO）

败血症的治疗正面临日益严峻的抗生素耐药挑战：

• MRSA 血流感染：万古霉素仍是首选，达托霉素可作为替代。
• 产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科感染：碳青霉烯类药物为经验性选择。
• 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）：治疗选择有限，常需联合用药（如替加环素 + 舒巴坦制剂）。
• 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）：头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦等新型 β-内酰胺酶抑制剂复方制剂可覆盖部分菌株。

6.2 新型治疗手段

• 免疫调节治疗：针对 COVID-19 败血症的免疫调节策略（如托珠单抗、巴瑞替尼）已被纳入相关指南，但尚需更多循证医学证据。
• 血液净化：多黏菌素 B 固定化纤维柱血液灌流（PMX-HP）用于内毒素清除，部分研究显示可改善革兰阴性菌脓毒性休克的预后，但证据仍不一致[20]。
• 维生素 C、硫胺素、氢化可的松联合方案：早期研究显示有降低病死率潜力，但后续大型 RCT 未证实显著获益。
• 精准医学：基于脓毒症表型（α–δ）和生物标志物谱（如 HBP、PCT、sTREM-1）的个体化抗感染与免疫调节策略是未来方向。

七、中国方案与全球行动

7.1 中国脓毒症诊疗指南

• 2014 版：《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[21]为国内首个系统性的脓毒症诊疗指导文件。
• 2020 版：《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》[5]正式提出「中国预防脓毒症行动」（Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC），主张「早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发生率和死亡率」（三早两降）方针，并首次明确推荐 HBP 作为脓毒症早期诊断的生物标志物。
• 北京协和医院翁利教授团队主导的全国性脓毒症流行病学研究为中国脓毒症防治提供了关键基础数据[4]。

7.2 全球行动

• WHO 决议 WHA70.7（2017 年）：《改善脓毒症的预防、诊断和临床管理》[22]，四个核心支柱——制定指南、支持成员国建立标准、评估负担、促进合作。
• WHO《全球脓毒症流行病学与负担报告》（2020）[1]：首次系统汇总全球脓毒症数据，指明中低收入国家为防治重点。
• SSC（拯救脓毒症运动）：SCCM 与 ESICM 联合发起，持续更新国际指南（最新 2021 版），倡导 Hour-1 Bundle 理念[18]。
• 世界脓毒症日：每年 9 月 13 日，由全球脓毒症联盟（GSA）组织，旨在提升公众和医务人员的脓毒症认知。

7.3 中国经验与特色

• 中国 ICU 脓毒症发病率 20.6%、病死率 35.5% 的现状提示综合 ICU 质量控制仍有较大提升空间。
• 诊断端：HBP 作为新型标志物的本土化应用已取得国际领先的循证数据[5]。
• 治疗端：中西医结合治疗脓毒症（如血必净注射液在脓毒症相关 MODS 中的应用）在国际上获得关注，多项 RCT 正在进行中。

八、预防：在灾难发生之前

8.1 感染防控（IPC）

感染预防和控制是所有医疗机构的底线。WHO 的 IPC 核心组件包括标准预防措施、手卫生、清洁消毒、环境控制、监测和报告、多模式干预策略[23]。

• 减少不必要的血管内装置和留置导管。
• 严格无菌操作：中心静脉置管、透析、人工气道建立。
• 合理使用抗生素：抗菌药物管理计划（Antimicrobial Stewardship）减少耐药菌产生。
• 疫苗接种：肺炎球菌疫苗、流感疫苗、B 族链球菌（GBS）产前筛查与预防等可显著降低特定人群的败血症风险。

8.2 高危人群管理

• 老年患者（≥65 岁占 57.5% 的脓毒症住院病例）：关注早期感染体征，避免延迟就医。
• 新生儿：围生期 GBS 筛查及产时抗生素预防可将早发型 GBS 病降低 80%[24]。
• 免疫抑制患者（肿瘤、器官移植、长期激素使用者）：加强感染监测和预防性用药。
• 糖尿病患者：控制血糖，预防各类感染。

九、结语

败血症是感染性疾病所致的全身性灾难性反应，其防治是整个医疗卫生系统的试金石。从全球 4890 万例到中国 421/10 万的住院发病率，从 1 小时集束化到精准医学表型分型，从 SSC 国际指南到中国 PSCC 行动——我们正在逐步揭开败血症的面纱。

但对于临床工作者而言，最核心的信息始终如一：早识别、早培养、早抗感染、早复苏。在这个意义上，败血症的防治不仅是重症医学的课题，更是急诊、感染、呼吸、外科、妇幼等所有临床科室的共同使命。

减少脓毒症，拯救生命——这不仅仅是一句口号，而是每一个面对发热或休克患者的临床医生必须内化的行动指南。

参考文献

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本文是综合性败血症（脓毒症）科普，覆盖病原学、流行病学、定义与定义变迁、临床表现与表型、实验室诊断与生物标志物、SSC 指南核心治疗策略、抗生素耐药问题、中国 PSCC 行动与全球 WHO 框架。供感染科、ICU、急诊科、全科医师及相关临床工作者参考。如有错漏，欢迎指正。