【病原体科普】2026-07-06 杜氏利什曼原虫与黑热病感染详解

一、概述

黑热病（Kala-azar），亦称内脏利什曼病（Visceral Leishmaniasis, VL），是由杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）复合体经雌性白蛉（sandfly）叮咬传播、寄生于人体单核-巨噬细胞系统所引起的人兽共患寄生虫病。黑热病是仅次于疟疾的第二大全球致死性寄生虫病[1]，未经治疗者病死率可高达95%以上，2年内近乎100%[2]。全球约10亿人生活在利什曼病流行区，处于感染风险之中，每年估计新发内脏利什曼病5万~9万例，但仅25%~45%的病例被报告[3]。2024年，约85%的全球内脏利什曼病病例集中在7个国家：巴西、埃塞俄比亚、印度、肯尼亚、索马里、南苏丹和苏丹[2]。我国黑热病主要流行于中西部地区，按流行病学特征分为人源型、犬源型和野生动物源型三种类型，近年来部分流行区疫情出现回升、复燃[4]。《中华人民共和国传染病防治法》将其列为丙类传染病。

二、形态学与分类特征

2.1 分类地位

杜氏利什曼原虫隶属于原生动物门（Protozoa）——动基体目（Kinetoplastida）——锥体科（Trypanosomatidae）——利什曼属（Leishmania）[5]。利什曼属包含约30种原虫，其中约20种可致病。引起黑热病的主要病原为杜氏利什曼原虫（L. donovani）和婴儿利什曼原虫（L. infantum，又称恰加斯利什曼原虫 L. chagasi 在美洲的同义名）[1,5]。

2.2 两种形态

利什曼原虫在其生活史中存在两种形态交替： - 无鞭毛体（Amastigote）：存在于人体（哺乳动物宿主）的单核-巨噬细胞内，呈圆形或卵圆形，直径2~4 μm，瑞氏/吉姆萨染色后胞质呈淡蓝色，胞核呈红色圆形，动基体呈紫红色杆状小体。无外部鞭毛。 - 前鞭毛体（Promastigote）：存在于白蛉消化道内，呈梭形，长10~20 μm，前端有一根游离鞭毛（长约15~28 μm），具运动能力。在NNN培养基22~25°C培养7~10天可观察到活动的前鞭毛体[1,6]。

2.3 血清型与基因型分类

通过多座位酶电泳（MLEE）和分子标记（hsp70、ITS1、mini-exon基因）分析，可将 L. donovani 复合体区分为多个酶株型和基因型，不同基因型的致病力、地理分布及药物敏感性存在差异[5,7]。

三、毒力因子与致病机制

3.1 感染过程

当感染的白蛉叮咬人时，前鞭毛体随唾液进入皮下组织，被巨噬细胞吞噬。在吞噬体内，前鞭毛体转化为无鞭毛体（利杜体），通过抑制吞噬溶酶体融合、抵抗溶酶体酶降解而在巨噬细胞内大量增殖[5,6]。巨噬细胞破裂后，逸出的无鞭毛体再次侵入其他巨噬细胞，重复增殖过程。

3.2 主要毒力因子

3.3 免疫逃逸

利什曼原虫通过抑制IL-12产生、诱导抗炎细胞因子（IL-10、TGF-β）分泌、下调MHC-II表达、诱导T细胞无能或凋亡等多重机制逃避免疫攻击[5,8]。HIV合并感染者复发率极高，因CD4⁺ T细胞耗竭导致寄生虫无法被有效清除[3]。

四、所致临床疾病

4.1 内脏利什曼病（黑热病）

潜伏期通常2~6个月（短者10天，长达数年）。典型表现为： - 不规则发热：反复波状热，可双峰热型 - 脾脏进行性肿大：典型体征，重者可达盆腔 - 肝脏肿大：约48%病例出现 - 全血细胞减少：白细胞、红细胞、血小板三系下降，血红蛋白降低 - 高丙种球蛋白血症：白蛋白/球蛋白（A/G）比值倒置 - 体重减轻与恶病质：呈慢性消耗性表现

未经治疗者，病死率高达95%以上，多在2年内死于继发感染或出血[2,3]。

4.2 黑热病后皮肤利什曼病（PKDL）

约5%~10%的VL患者在有效治疗后数月~1年出现PKDL，表现为面、上臂、躯干出现斑疹、丘疹或结节性皮疹。PKDL病灶可作为利什曼原虫的储存库，介导持续传播[2,3]。

4.3 淋巴结型黑热病

较少见，表现为浅表淋巴结肿大（以腹股沟区多见），无红肿或触痛，全身情况良好，肝脾多无明显肿大[1]。

4.4 高危人群

• 儿童（约50%的病例为儿童）[3]
• 营养不良者
• HIV感染者（VL风险升高>100倍）[2]
• 免疫抑制者（器官移植后、使用免疫抑制剂者）

五、流行病学

5.1 全球分布

利什曼病在99个国家和地区呈地方性流行（2022年数据），其中71个国家同时流行内脏型和皮肤型。2024年，约85%的全球VL病例集中在7个国家：巴西、埃塞俄比亚、印度、肯尼亚、索马里、南苏丹和苏丹[2]。2023年，WHO确认孟加拉国成为全球首个实现VL作为公共卫生问题消除验证的国家[2]。

5.2 我国流行现状

我国黑热病主要流行于新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古等中西部地区[1,4]。按流行病学特征分三种类型： - 人源型（平原型）：主要在苏北、皖北、鲁南等平原地区，传染源为患者，媒介为中华白蛉 - 犬源型（山丘型）：主要在陇南、川北山区，传染源为病犬 - 野生动物源型（荒漠型）：主要在新疆、内蒙古荒漠地带，传染源为狐、狼等野生动物

2024年中国疾控中心印发《全国黑热病监测方案（2024年版）》，指出近年来部分流行区疫情出现回升、复燃，加强了监测与防控力度[4]。2025年全国黑热病防治技术方案已进入审定阶段[9]。

5.3 传播季节

白蛉活动季节为5~9月，高峰在6~8月。中华白蛉（Phlebotomus chinensis）是我国最主要的传播媒介[1]。

5.4 全球疾病负担

2024年WHO报告显示，全球报告的CL新发病例数量为220,234例，VL为12,677例（主要来自7个国家）[2]。实际发病数估计远高于报告数，漏报率达55%~75%[3]。

六、实验室诊断

6.1 病原学检查

• 骨髓穿刺涂片镜检：检查利杜体（无鞭毛体），阳性率80%~90%
• 脾/肝穿刺涂片：阳性率90%~99%，但有一定风险
• 淋巴结穿刺涂片：阳性率46%~87%
• 外周血厚涂片：阳性率约60%
• NNN培养基培养：22~25℃培养7~10天，可见活动前鞭毛体，特异性近100%[1]

6.2 血清学检查

• rK39快速诊断试纸条：基于重组驱动蛋白抗原，60分钟内出结果，敏感性>90%，是目前WHO推荐的现场筛查工具
• IFA、ELISA、IHA：检测抗利什曼原虫抗体，灵敏度和特异度均较高
• 循环抗原检测：单克隆抗体斑点ELISA法，可用于早期诊断及疗效评估[1]

6.3 分子生物学检查

• PCR检测：检测血液、骨髓或穿刺标本中的利什曼原虫DNA（靶基因：mini-exon、hsp70、ITS1），灵敏度和特异度均高
• Sanger测序：可同时进行虫种鉴定
• qPCR：可用于疗效评估和定量监测[1,7]

6.4 一般实验室异常

血常规显示全血细胞减少（白细胞、红细胞、血小板下降），白蛋白减低、球蛋白显著增高（A/G倒置）、多克隆性丙种球蛋白增高，ESR增快，肝酶轻度升高[1]。

七、治疗与抗生素耐药

7.1 病原治疗——中国指南推荐方案

首选药物——葡萄糖酸锑钠（Sodium Stibogluconate, SSG）： - 成人：0.6 g/d（以五价锑计），肌内或静脉注射，连用6~10天 - 儿童：总剂量150~200 mg/kg（以30 kg为限），分6~10次 - 对敏感性较差虫株，可重复1~2个疗程，间隔10~14天 - 注意：心脏毒性、胰腺炎为主要不良反应[1]

替代/二线药物： - 两性霉素B脂质体（L-AmB）：1.0~3.0 mg/kg/d，疗程10~21天，治愈率>95%；肾毒性远低于普通两性霉素B - 普通两性霉素B（AmB）：每日0.75~1 mg/kg，15~20剂 - 不能耐受锑剂者选两性霉素B制剂；重症病例可序贯或联合用药[1,10]

7.2 国际治疗方案

• 东非：MF+PM（米替福新+巴龙霉素）联合方案——WHO GDG在2025年已发布新治疗指南，比SSG+PM注射更安全、疗程更短[11]
• 印度次大陆：单剂L-AmB（10 mg/kg）治愈率>90%[11]
• HIV-VL合并感染者：L-AmB 1.0~1.5 mg/kg/d，疗程21天，需维持或再诱导治疗防复发[1]

7.3 耐药问题

• 印度比哈尔邦等地已出现对五价锑剂的高度耐药，锑剂治愈率降至35%~50%[12]
• 米替福新耐药已有报道，主要与药物外排转运体上调有关
• 对两性霉素B的耐药目前尚不常见，但在印度有零星报道

八、预防与控制

8.1 控制传染源

• 流行区及时检出和处置患病犬只（犬源型疫区）
• 患者早诊断、早治疗、规范管理
• 2025年《黑热病病例管理指南》（报批稿）已完成编制，将于近期发布[13]

8.2 媒介控制

• 病家及周围环境灭蛉药物喷洒（拟除虫菊酯类）
• 白蛉活动季节（5~9月）使用小孔径蚊帐或药浸蚊帐
• 安装小孔径纱门纱窗，防止白蛉入室[1]

8.3 个人防护

• 户外活动穿长衣长裤
• 身体裸露部分涂抹驱避剂（避蚊胺DEET等）
• 避免黄昏至黎明时段在户外停留（白蛉活跃高峰）

8.4 疫苗

目前尚无获批用于人类的利什曼病疫苗。多种候选疫苗（如Leish-F1、Leish-111f、ChAd63-KH等）处于临床试验阶段，但均未进入三期临床[3,5]。

8.5 消除进展

WHO《2021-2030年被忽视热带病路线图》将VL消除作为南亚目标（<1例/万人·年），东非地区则推行VL消除倡议。2023年孟加拉国成为首个获得WHO验证的VL消除国家[2]。

九、总结

黑热病（内脏利什曼病）是由杜氏利什曼原虫复合体经白蛉传播的严重致死性人兽共患寄生虫病。全球约10亿人面临感染风险，每年新发5万~9万例，未治疗者病死率>95%。我国中西部地区疫情近年出现回升，2024年中国疾控中心已更新全国监测方案。诊断以骨髓涂片、rK39血清学检测和PCR为主；治疗首选葡萄糖酸锑钠，替代方案为两性霉素B脂质体。控制策略需结合传染源管理、媒介控制和个人防护等多维度综合干预。随着WHO消除路线图的推进和国际合作加强，黑热病的防控正迎来新的机遇与挑战。

参考文献

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 黑热病诊疗方案（2023年版）[EB/OL]. 2023. (2024-12-11)[2026-07-06]. http://dghb.dg.gov.cn/zsjg/dzsjbyfkzzx/jkzt/crbycmkz/gzzyjjszn/content/post_4311245.html.

[2] World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance updates 2024: consolidating gains and new initiatives[J]. Weekly Epidemiological Record, 2025, 100(45): 535-552. (WHO Reference Number: WER No. 45, 2025).

[3] World Health Organization. Leishmaniasis [EB/OL]. Geneva: WHO, 2023-01-12[2026-07-06]. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis.

[4] 中国疾病预防控制中心. 关于印发全国黑热病监测方案（2024年版）的通知（中疾控传防发〔2024〕8号）[EB/OL]. 北京: 中国疾控中心, 2024-06-24[2026-07-06]. https://www.chinacdc.cn/jkyj/jscb/hrb_jscb/202410/P020241025354875115096.pdf.

[5] Murray HW, Berman JD, Davies CR, et al. Advances in leishmaniasis[J]. Lancet, 2005, 366(9496): 1561-1577. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67629-5.

[6] Desjeux P. Leishmaniasis[J]. Nature Reviews Microbiology, 2004, 2(9): 692. DOI: 10.1038/nrmicro981.

[7] Akhoundi M, Kuhls K, Cannet A, et al. A historical overview of the classification, evolution, and dispersion of Leishmania parasites and sandflies[J]. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2016, 10(3): e0004349. DOI: 10.1371/journal.pntd.0004349.

[8] Kaye P, Scott P. Leishmaniasis: complexity at the host-pathogen interface[J]. Nature Reviews Microbiology, 2011, 9(8): 604-615. DOI: 10.1038/nrmicro2608.

[9] 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所. 中国疾控中心寄生虫病所召开2025年黑热病疫情形势研判和全国黑热病防治技术方案审定会[EB/OL]. 上海: 中国疾控中心寄生虫病所, 2025-12-01[2026-07-06]. https://www.ipd.org.cn/view6356.html.

[10] 王丽, 郑晓燕, 黄敏君, 等. 葡萄糖酸锑钠和两性霉素B脂质体治疗黑热病有效性和安全性临床分析[J]. 中华传染病杂志, 2024, 42(7): 413-419. DOI: 10.3760/cma.j.cn114015-20240109-00019.

[11] Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi). Disease factsheet 2024 - Leishmaniasis [EB/OL]. Geneva: DNDi, 2024[2026-07-06]. https://dndi.org/wp-content/uploads/2025/08/DNDi-Factsheet-Leishmaniasis-2024.pdf.

[12] Sundar S, Chakravarty J. An update on pharmacotherapy for leishmaniasis[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2015, 16(2): 237-252. DOI: 10.1517/14656566.2015.973850.

[13] 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所. 《黑热病病例管理指南》专家研讨会在济南召开[EB/OL]. 上海: 中国疾控中心寄生虫病所, 2025-07-18[2026-07-06]. https://www.ipd.org.cn/view6268.html.