【病原体科普】2026-09-07 副伤寒沙门菌（Salmonella enterica serovar Paratyphi）感染详解

一、概述

副伤寒（paratyphoid fever）是由肠道沙门菌（Salmonella enterica）的甲、乙、丙型副伤寒血清型（S. Paratyphi A、S. Paratyphi B、S. Paratyphi C）所致的急性全身性侵袭性肠道传染病，临床上与由伤寒沙门菌（S. Typhi）所致的伤寒合称为肠热症（enteric fever）[1][2]。我国《传染病防治法》将伤寒、副伤寒同列为乙类法定报告传染病。

三型副伤寒中，甲型副伤寒全球流行最广，丙型副伤寒最为罕见，多为散发[3]。WHO 引用全球疾病负担研究（GBD 2019）估算，全球每年约 380 万例副伤寒病例、23 300 例死亡，年龄标化发病率约 51.3/10 万；绝大多数病例由 S. Paratyphi A 引起[3]。

与伤寒相比，副伤寒潜伏期更短、症状更轻、病程更短、并发症更少，但临床表现与伤寒难以区分，且在亚洲和非洲的局部地区仍存在暴发疫情，2023 年我国一所中学即报告了一起由 S. Paratyphi C 引起的食源性暴发[1][4]。

二、形态学与分类特征

2.1 形态与染色

副伤寒沙门菌为革兰阴性短杆菌，长约 2–3 μm、宽 0.5–0.8 μm，无芽胞、无荚膜，周鞭毛（peritrichous flagella）运动活泼[1][5]。需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基上生长良好；最适生长温度 35–37 ℃、pH 6.8–7.8。

2.2 培养特性

在 SS 琼脂、麦康凯琼脂上形成无色、半透明、表面光滑、边缘整齐的菌落；产 H₂S 菌株在 SS 平板上可形成中心黑色的菌落。在克氏双糖铁（KIA）或三糖铁（TSI）斜面上，副伤寒甲、乙、丙三型均表现为 K/A（碱性斜面/酸性底层）、产气、H₂S 阳性、动力阳性，借此与伤寒沙门菌（典型 H₂S 阴性/弱阳性）相鉴别[5]。

2.3 抗原结构与血清学分型

副伤寒沙门菌具有沙门菌标准的O（菌体）和 H（鞭毛）双套抗原，依据 Kauffmann-White 经典分类，三型生化与抗原特征见表 1[5]：

关键鉴别点：仅 S. Paratyphi C 携带完整 Vi 抗原基因簇（SPI-7 上的 viaB 操纵子），但其 SPI-7 已截短，Vi 抗原表达不稳定[6][7]。S. Paratyphi A 与 S. Paratyphi B 均无 Vi 抗原，这是它们与 S. Typhi（稳定表达完整 Vi 抗原）最重要的表型差异，也是目前伤寒结合疫苗（TCV）对副伤寒无保护的根本原因[3][7]。

2.4 分子流行病学分型

随着全基因组测序（WGS）的常规化，序列型（ST）和核心基因组多位点序列分型（cgMLST） 已逐步取代传统血清型成为分子流行病学主导分型方法；S. Paratyphi A 的优势克隆群为 ST129，S. Paratyphi C 散发克隆亦在多个研究中得到刻画[8][9]。

三、毒力因子与致病机制

副伤寒沙门菌与伤寒沙门菌同属"伤寒型沙门菌"（typhoidal Salmonella），毒力机制存在共性，也有重要差异。

3.1 关键毒力因子

1. 沙门菌毒力岛（Salmonella pathogenicity islands, SPIs） - SPI-1 T3SS：编码 inv/spa/sip/prg 等基因，介导细菌向非吞噬性上皮细胞的主动侵袭，将效应蛋白（SipA、SipC、SopB、SopE 等）注入宿主细胞，引发细胞骨架重排和膜褶皱形成[10][11]。 - SPI-2 T3SS：在沙门菌进入巨噬细胞后表达，介导 SifA、SseF、SspH2 等效应蛋白的转运，使其能在 Salmonella-containing vacuole（SCV）内存活并复制，是全身播散的关键[10]。 - SPI-7：仅 S. Typhi 含完整 SPI-7 并稳定表达 Vi 荚膜多糖；S. Paratyphi C 的 SPI-7 呈截短状态，Vi 抗原表达不稳定或缺失[6][7]。

2. 伤寒毒素（typhoid toxin） 编码基因 cdtB、pltA、pltB 位于前噬菌体上，是伤寒型沙门菌特有的 A₂B₅ 型毒素，仅在细菌进入巨噬细胞后才释放，可致细胞周期阻滞、DNA 损伤和宿主细胞功能紊乱，与神经系统症状（如神志淡漠、嗜睡）相关[11]。

3. 脂多糖（LPS）内毒素 革兰阴性菌外膜脂多糖的 Lipid A 成分是经典的强致热原，参与脓毒症与感染中毒表现。

4. 鞭毛与菌毛 周鞭毛除介导运动外，是 H 抗原的分子基础；I 型菌毛、std、stb 等长极性菌毛参与黏附。

5. 铁摄取系统 包括肠菌素（enterobactin）和沙门菌素（salmochelin）等铁载体，在铁限制的宿主环境中促进细菌生长。

3.2 致病过程（典型四步模型）

1. 摄入与存活：污染的水或食物经粪-口途径进入消化道，少量细菌可被胃酸杀灭；菌量足够大时进入小肠。
2. 黏附与侵袭：通过 M 细胞（microfold cells）穿过肠上皮屏障，被肠集合淋巴结（Peyer's patches）的巨噬细胞和树突状细胞摄取。
3. 胞内复制与免疫逃逸：在巨噬细胞 SCV 中借 SPI-2 T3SS 存活和复制，借吞噬细胞经淋巴-血流播散至肝、脾、骨髓、胆囊等网状内皮系统。
4. 二次菌血症与胆汁再排：定植于胆囊的细菌随胆汁再度排入肠道，部分随粪便排出体外，部分再次侵入已致敏的回肠末端淋巴组织，造成变态反应性肠壁坏死、溃疡——此即肠出血、肠穿孔等严重并发症的病理基础[1][12]。

与伤寒的关键区别：副伤寒的肠道侵袭深度通常较浅，肠壁淋巴组织坏死和溃疡形成少见，故肠出血、肠穿孔发生率显著低于伤寒[1][12]。

四、所致临床疾病

副伤寒的临床表现与伤寒高度相似，但有以下特征性差异[1][2][12]：

4.1 临床表现谱

• 持续发热：阶梯状上升的弛张热或不规则热，热程一般 2–3 周。
• 消化道症状：食欲减退、腹胀、腹痛、腹泻或便秘交替。甲型副伤寒早期常以急性胃肠炎样表现起病（恶心、呕吐、腹痛、腹泻），持续 2–3 日后出现典型伤寒样发热[12]。
• 神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、听力下降，重者可有谵妄。
• 相对缓脉：体温升高而脉搏相对滞后（并非所有患者出现）。
• 玫瑰疹（rose spots）：病程第 6–10 日出现于胸腹部的淡红色充血性斑疹，2–4 mm，压之褪色。
• 肝脾肿大：质软、有压痛，多见于病程第 2 周。
• 实验室特征：白细胞计数正常或降低，嗜酸性粒细胞减少或消失为典型表现。

4.2 临床分型

• 轻型：多见，症状不典型，热程短（甲型常 8–10 日），病程 2–3 周。
• 普通型：典型伤寒样表现，热程 3 周左右。
• 重型：急性起病、高热不退、伴严重并发症，多见于免疫低下人群。
• 逍遥型：症状轻而未能及时诊治，常因突发肠出血、肠穿孔就诊。
• 复发与再燃：复发率显著高于伤寒（约 5%–10%），可多次复发；与免疫功能低下或治疗不彻底有关[1][12]。

4.3 高危人群与并发症

人群普遍易感，儿童、老年人、孕妇、免疫低下者（如 HIV 感染、移植受者） 重症风险较高[1]。主要并发症包括：

• 肠出血（incidence 1%–3%）、肠穿孔（incidence < 1%）：相对伤寒发生率低但仍是最危重的并发症；
• 中毒性肝炎、心肌炎：常出现在病程第 2–3 周；
• 溶血性尿毒综合征（HUS）、脑膜炎、胆囊炎、骨髓炎等[1][12]。

慢性带菌者（粪便排菌 ≥ 1 年）发生率显著低于伤寒（约 1%–2%），但仍具有重要流行病学意义，特别是从事食品加工、餐饮、自来水行业的人员[1]。

五、流行病学

5.1 全球疾病负担

• 据 WHO 引用的 GBD 2019 估计：全球每年约 380 万例副伤寒（主要由 S. Paratyphi A）、23 300 例相关死亡，年龄标化发病率约 51.3/10 万；与伤寒（GBD 2019 估计约 920 万例、11 万死亡）合计构成全球肠热症的主体[3][13]。
• 2026 年 Lancet Global Health 发表的 WHO 最新食物源疾病负担更新（2000–2021）涵盖 S. Paratyphi A/B/C 及 S. Typhi，提示其总体负担随卫生条件改善呈缓慢下降趋势[13]。

5.2 地理分布

• 亚洲和非洲为高负担区域，南亚、东南亚（印度、巴基斯坦、孟加拉国、尼泊尔、印度尼西亚、越南等）为最重要的流行区[3]。
• S. Paratyphi B 在欧美偶有食物源性散发或局部暴发；S. Paratyphi C 罕见，2023 年我国一所中学发生的一起 S. Paratyphi C 食源性暴发是近年来该血清型为数不多的集中报告之一[4][9]。

5.3 中国流行特征

• 我国自 2004 年起通过《疾病监测信息报告管理系统》对伤寒、副伤寒进行个案报告。2004–2020 年全国累计报告副伤寒约 86 226 例，20–59 岁青壮年占 59.80%，主要分布于云南、贵州、四川、广西、广东、湖南、江西等省（区）[14][15]。
• 云南省 2010–2020 年合计报告伤寒、副伤寒 35 217 例，年均发病率约 6.79/10 万，病死率 0.17‰[14]。
• 2014–2022 年全国监测显示，发病人群年龄分布向两端（儿童与老年）漂移，提示老年人免疫衰老与儿童暴露风险可能加重[15]。
• 全年散发，夏秋季（6–10 月）为发病高峰；与水源性、食源性暴露关系密切[1][15]。

5.4 传播途径

• 主要传染源：患者和带菌者。
• 传播途径：粪-口途径，水和食物是暴发流行的主要方式；副伤寒甲型可通过污染的水、蔬菜、瓜果、海产品、奶制品传播。
• 易感性：人群普遍易感，感染后可获同型持久免疫，但三型之间无交叉保护[1][2]。

六、实验室诊断

6.1 病原学诊断（金标准）

• 血液培养：病程第 1 周阳性率最高（可达 80%），第 1 周宜采血 5–10 mL 行全血培养[5][16]。
• 骨髓培养：阳性率高于血培养（可达 90%），在已使用抗菌药物的患者中尤为适用[5]。
• 粪便培养：第 2–3 周阳性率上升，可持续至恢复期。
• 尿培养、胆汁培养、玫瑰疹刮取物培养：可选场景[5]。

鉴定流程（参考 WS 280-2008）：可疑菌落 → 革兰染色 + 形态（革兰阴性短杆菌） → KIA/TSI + 动力-靛基质-尿素（MIU）初步生化 → 多价 O 血清凝集 → O 因子血清定群 → H 因子血清定型 → 系统生化鉴定[5]。

注意：S. Typhi 与 S. Paratyphi C 因携带 Vi 抗原，可能阻断 O 抗原凝集；此时需将菌悬液 100 ℃ 水浴 30 min 破坏 Vi 抗原后再行 O 凝集[5]。

6.2 血清学诊断——肥达反应（Widal test）

肥达反应以标准 O、H 抗原菌液测定患者血清凝集效价[5][17]：

• O 抗体 ≥ 1∶80、H 抗体 ≥ 1∶160 提示阳性；
• 需在病程急性期和恢复期（间隔 7–10 天）双份血清检测，效价 4 倍及以上增高有确诊价值；
• 局限性：高流行区既往隐性感染者较多，假阳性常见；少数重症或免疫低下患者始终阴性；不能区分伤寒与副伤寒（O 抗体共享）；近 6 个月内接种过伤寒菌苗者效价可升高至 1∶320–1∶640[17]。

6.3 快速诊断与分子检测

• 胶体金免疫层析试纸：快速检测 O9、Vi、H 抗原，约 15 min 出结果，适用于门急诊初筛。
• PCR / 实时荧光定量 PCR：针对 tyvA、prt、viaB、ssa 等特异性基因，灵敏度高于培养。
• 全基因组测序（WGS）：用于暴发溯源、分子分型、耐药基因分析，是公共卫生和疫情应对的关键工具[8][9]。

七、治疗与抗生素耐药

7.1 一般治疗

• 隔离治疗（症状消失、停药 3 日后连续 2 次粪便培养阴性方可出院）；
• 卧床休息、清淡流质或半流质饮食；
• 对症退热（物理降温为主，慎用大量退热剂以防虚脱）；
• 维持水、电解质与酸碱平衡[1][12]。

7.2 抗菌治疗

Lancet 综述（2025）推荐阿奇霉素、头孢曲松、对氟喹诺酮敏感地区的环丙沙星作为目前肠热症的一线选择；南亚部分地区 S. Typhi 头孢曲松耐药已较常见，副伤寒的治疗需结合本地药敏[18][19]。

7.3 抗菌药物耐药

• MDR（multidrug-resistant）：对氨苄西林、氯霉素、复方磺胺甲噁唑三种传统一线药物同时耐药；S. Paratyphi A 的 MDR 比例在南亚国家高达 30%–50%[19][20]。
• 氟喹诺酮不敏感（FQNS）：gyrA、parC 突变介导的环丙沙星 MIC 升高，在南亚流行区 S. Paratyphi A 中已较为普遍[19]。
• 阿奇霉素耐药：印度等地区已报告由 acrB、rplD、rplV 等位点突变介导的低水平耐药，需密切监测[3][20]。
• XDR：对包括头孢曲松在内的几乎所有一线药物均耐药；目前主要见于 S. Typhi（巴基斯坦 2016 年首次大规模报告），副伤寒中亦有零星报道；治疗仅剩碳青霉烯类与替加环素等少数选择[3][20]。

八、预防与控制

8.1 疫苗

• 截至 2026 年，尚无任何已上市的副伤寒疫苗。这是副伤寒防控的核心瓶颈[3][21]。
• 由于 S. Paratyphi A 无 Vi 抗原，伤寒 Vi 多糖结合疫苗（TCV）对副伤寒无保护作用。
• 研发管线中的"双价伤寒-副伤寒结合疫苗"（bivalent TCV，含 S. Typhi Vi-CRM₁₉₇ 与 S. Paratyphi A O-antigen-CRM₁₉₇）已进入临床评估，WHO 等机构认为双价方案比单一副伤寒疫苗更具公共卫生推广价值[3][21]。

8.2 切断传播途径

• 饮用水卫生：饮用煮沸或消毒处理的水；疫区避免饮用未经消毒的井水、河水、生水。
• 食品安全：食物充分加热、生熟分开、贝壳类海产品慎食；集体食堂、餐饮单位严格执行《食品安全法》操作规范。
• 粪便与污水处理：加强城乡粪便无害化处理和下水道管理。
• 个人卫生：饭前便后洗手、消灭苍蝇和蟑螂等媒介昆虫。

8.3 保护易感人群

• 病例管理：5 日内上报传染病卡，住院或集中隔离至临床症状消失、连续 2 次粪便培养阴性。
• 密切接触者：医学观察 25 天；高危人群可预防性口服抗菌药物 5 天（如多西环素或复方磺胺甲噁唑，参考当地指南）[1][12]。
• 重点行业人员筛查：食品加工、餐饮、自来水、儿童机构工作人员定期粪便培养，发现带菌者应调离岗位并彻底治疗。

九、总结

副伤寒是全球，特别是南亚、东南亚和我国西南地区不可忽视的肠热症组分。其病原体——甲、乙、丙型副伤寒沙门菌——与伤寒沙门菌共享多数毒力机制（SPI-1/SPI-2 T3SS、伤寒毒素、LPS），但Vi 抗原表达谱和临床表型存在关键差异：副伤寒病程更短、并发症更少、复发率更高、慢性带菌率更低。

临床实践中，副伤寒与伤寒不易单凭症状鉴别，需依靠病原学（金标准为血/骨髓/粪便培养）和分子检测；肥达反应仅作辅助。治疗首选第三代头孢菌素、阿奇霉素或敏感地区氟喹诺酮类，但MDR 与 FQNS 比例在南亚持续上升，迫切需要抗菌药物管理与药敏监测。

防控层面，安全饮水、食品安全与个人卫生仍是根本；由于缺乏疫苗，副伤寒的疾病负担短期内难以快速下降，双价伤寒-副伤寒结合疫苗的研发进展值得密切跟踪。对临床医生而言，对持续发热伴有相对缓脉、肝脾肿大、嗜酸性粒细胞减少的患者，无论是否近期有境外旅行史，都应将副伤寒纳入鉴别诊断，并尽早送检血培养与肥达反应。

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