【病原体科普】2026-09-10 伤寒和副伤寒病原体详解（Salmonella enterica serovar Typhi / Paratyphi A, B, C）

一、概述

伤寒（typhoid fever）与副伤寒（paratyphoid fever）合称"肠热症"（enteric fever），分别由伤寒沙门菌（Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi，常缩写 S. Typhi）与副伤寒沙门菌（S. Paratyphi A、B、C）引起。该类细菌属于肠杆菌科（Enterobacteriaceae）沙门菌属，是严格适应人类的胞内致病菌，无动物宿主。

根据 WHO 2019 全球疾病负担（GBD 2017）建模估计，全球每年约发生 920 万例伤寒（95% CI 5.9–14.1 百万），相关死亡约 11 万例（95% CI 5.3 万–19.1 万）[1]；2021 年 GBD 数据显示全球副伤寒新发 216.6 万例、死亡 1.41 万例、DALY 约 101 万年[2]。WHO 区域发病率最高的依次为东南亚区域 306/10 万、东地中海区域 187/10 万、非洲区域 111/10 万[1]。在年龄分布上，5–9 岁儿童发病率最高，其次为 10–14 岁和 1–4 岁组[1]。

在中国，根据 2025 年 4 月修订的《中华人民共和国传染病防治法》，伤寒和副伤寒被列为乙类传染病[3]。中国疾控中心月度疫情数据显示，2023 年 9 月全国报告伤寒和副伤寒发病 596 例[4]，2024 年 4 月为 354 例[5]，目前已呈低水平散发，但输入性病例与局部暴发仍需警惕。

二、形态学与分类特征

2.1 形态与染色

S. Typhi 与 S. Paratyphi A/B/C 均为革兰阴性杆菌，长 0.7–1.5 μm × 2.0–5.0 μm，兼性厌氧，周身鞭毛能运动，不形成芽胞。在普通培养基上生长良好，最适生长温度 35–37 ℃。

2.2 培养与生化特性

不发酵乳糖（乳糖发酵阴性），SS 琼脂、Hektoen 肠道琼脂等选择性培养基上形成无色（透明）菌落，与发酵乳糖的大肠菌群菌落（粉红色）相区别。典型生化反应：

• 葡萄糖发酵产酸产气（伤寒产酸不产气，副伤寒 A 产酸产气）
• 硫化氢（H₂S）阳性（伤寒较弱，副伤寒较强）
• 赖氨酸脱羧酶阳性
• 枸橼酸盐利用：伤寒阴性、副伤寒阳性
• IMViC：+ − − −（伤寒）
• 氧化酶阴性，触酶阳性

2.3 Kauffmann-White 抗原分型

沙门菌属血清学分型基于三种表面抗原：O 抗原（菌体多糖脂多糖）、H 抗原（鞭毛蛋白）、Vi 抗原（仅伤寒、副伤寒 C 等少数血清型携带的荚膜多糖）[6,7]。Salmonella enterica subspecies enterica 共含 2610 个以上血清型[7]。

四种"肠热症血清型"分型特征：

注：Vi 抗原位于 S. Typhi 表面，会遮蔽 O:9 抗原，因此常规 O 抗原凝集试验（O:9）需事先加热处理菌液（100 ℃ 2 小时）以破坏 Vi 荚膜，才能暴露 O 抗原。

2.4 Vi 荚膜多糖的化学本质

Vi 抗原是α-1,4-N-乙酰半乳糖胺糖醛酸的线性均聚物，由位于毒力岛 SPI-7 上的 viaB 基因座（包含调控 tviA、合成 tviBCDE、转运 vexABCDE）编码合成并锚定于菌体表面[8,9]。

三、毒力因子与致病机制

3.1 关键毒力因子

1. Vi 荚膜多糖：是伤寒沙门菌区别于非伤寒沙门菌（NTS）的最关键毒力因子。其功能呈"双刃剑"式：[8,9,10] - 抑制补体激活与抗体介导的中性粒细胞吞噬 - 遮蔽 O 抗原与鞭毛蛋白，避免被 TLR4/TLR5 识别，从而降低 NLRC4 炎症小体激活与细胞焦亡 - 但通过结合人巨噬细胞表面 C 型凝集素受体 DC-SIGN，反而促进被巨噬细胞吞噬——这是胞内致病的"特洛伊木马"机制 - 编码基因 viaB 位于 SPI-7（Salmonella pathogenicity island 7）

2. 伤寒毒素（Typhoid toxin）：S. Typhi 特异，由 cdtB、pltA、pltB 三亚基组成的 A₂B 型毒素，仅在胞内感染期表达；CdtB 引起 DNA 损伤与细胞周期停滞，pltB 通过特定糖结合介导细胞特异性[10]。

3. III 型分泌系统（T3SS）： - SPI-1 T3SS：负责肠道上皮细胞侵袭，部分效应蛋白（如 SopE）由 viaB 岛内的噬菌体基因编码 - SPI-2 T3SS：介导胞内存活与系统性扩散

4. 鞭毛与菌毛：鞭毛抗原 H 介导肠道定植与黏膜侵袭；IVB 型菌毛（std fimbriae）参与黏附。

5. 其他：O 抗原（LPS）、PhoP/PhoQ 双组分系统调节胞内耐受、铁摄取系统（铁载体）。

3.2 致病过程（按时间轴）

摄入污染食物/水 → 经胃酸存活
      ↓
M 细胞转胞吞（SPI-1 T3SS 协助）→ 入侵回肠 Peyer 斑
      ↓
被肠黏膜下巨噬细胞吞噬（Vi-DCSIGN 介导） → 在巨噬细胞内存活
      ↓
经淋巴/血液扩散至肝、脾、骨髓（潜伏期 7–14 天）
      ↓
菌血症、持续发热（稽留热）
      ↓
胆道系统定居 → 经胆汁再次入肠 → 加重肠道病变
      ↓
恢复期约 1–5% 演变为**慢性带菌者**（胆囊/胆道菌落）

肠道病理特征为回肠下段 Peyer 斑坏死、溃疡，可并发肠出血、肠穿孔（多见于病程第 2–3 周）[10]。

四、所致临床疾病

4.1 非侵袭性阶段

• 潜伏期：伤寒通常 7–14 天（可 3–60 天），副伤寒略短且临床表现较轻
• 前驱期：低热、乏力、食欲下降、头痛

4.2 侵袭性"肠热症"典型表现

4.3 并发症

• 肠出血（约 2–10%）
• 肠穿孔（约 1–3%）——回肠末端多见，伴腹膜炎
• 中毒性肝炎、心肌炎
• 脑膜炎、肾盂肾炎、骨髓炎（罕见，儿童与免疫缺陷者）

4.4 高危人群

5 岁以下儿童、青少年、HIV/免疫抑制者、胆道疾病者（结石/胆囊炎）、赴流行区旅行者。

五、流行病学

5.1 全球流行特征

伤寒与副伤寒主要经粪-口途径传播，不洁饮水、未煮熟海产品/奶制品、生食蔬果为最主要媒介。2024 年 Lancet 感染病学系统综述与 Meta 分析（覆盖 1990–2024 报告）显示[11]：

• 2010 年后混合监测（hybrid surveillance）的伤寒年发病率 118.8/10 万 PYO（95% CI 70.7–199.7；I²=99.9%）
• 南亚发病率最高 320.6/10 万 PYO（95% CI 185.3–554.7）
• 2–5 岁组 159.6/10 万 PYO（95% CI 60.3–422.1）高于其他年龄组
• 1990–2021 年伤寒全球新发病例下降 62.12%、死亡下降 50.65%、DALY 下降 52.30%[2]

5.2 中国流行特征

历史上中国伤寒发病率较高，1950–1980 年代曾出现多次大流行。改革开放后随供水卫生改善显著下降：

• 2023 年 9 月：全国报告 596 例、死亡 0[4]
• 2024 年 4 月：全国报告 354 例、死亡 0[5]
• 现阶段以散发为主，局部暴发多见于农村聚餐、生食海产品（甲鱼/螺丝）、不洁供水等情况
• 持续输入性病例，多源于南亚、东南亚、非洲流行区

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5.3 抗生素耐药演进

• 1970s：氯霉素、氨苄西林、TMP-SMX 一线用药 → MDR（multidrug-resistant）菌出现
• 1990s：氟喹诺酮成为主力 → NAR（nalidixic-acid-resistant）/ 低度环丙沙星耐药流行于南亚
• 2000s：三代头孢（头孢曲松）成为重症首选 → 2016 年起巴基斯坦信德省（Hyderabad）爆发 XDR 伤寒（H58 克隆携带 IncY 质粒同时携带 blaCTX-M-15 与 qnrS），截至 2019 年 8 月信德省 + 卡拉奇累计报告 >10 000 例[12]
• 2020s：Mumbai 等印度城市亦报告三代头孢耐药菌播散[13]

六、实验室诊断

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6.1 病原学诊断（金标准）

培养阳性后可经生化鉴定 + 沙门菌多价 / O / H / Vi 抗血清凝集分型，确诊到血清型水平。

6.2 血清学诊断

注：所有血清学方法均不能替代病原学诊断，在流行区因既往暴露导致的"基线滴度"使假阳性率升高，解读需结合临床表现。

6.3 分子诊断

• PCR / 多重 PCR：检测 invA（沙门菌属）、tviA（Vi 编码，特异于 S. Typhi）、viaB、sdfI（S. Paratyphi A 特异）[6]
• 全基因组测序（WGS）：用于暴发溯源、耐药基因分析（H58 单倍型识别）
• 血培养瓶阳性后 PCR：可缩短 TAT 至 4–8 小时

七、治疗与抗生素耐药

7.1 经验治疗（参考 MSF 2024 临床指南[16] 与 Cochrane 综述[13]）

轻症 / 非复杂病例（口服）： - 阿奇霉素 PO 7 天：儿童 10–20 mg/kg（最大 1 g）qd；成人 500 mg–1 g qd 或第 1 天 1 g 后 500 mg qd —— 含 MDR、XDR 及孕妇 - 或 头孢克肟 PO 10–14 天：儿童 10 mg/kg（最大 400 mg）bid；成人 200 mg bid —— 不用于三代头孢耐药 / XDR 病例

重症 / 住院病例（静脉→序贯）： - 头孢曲松 IV：儿童 50–100 mg/kg（最大 4 g）qd；成人 2 g qd 或 bid → 退热后可改口服阿奇霉素完成 ≥7 天疗程 - 疑似 / 确诊头孢曲松耐药或 XDR：美罗培南 IV（含孕妇），随后序贯口服阿奇霉素完成 ≥7 天 - 疑似穿孔 / 腹膜炎：加用甲硝唑（覆盖厌氧菌）；若已用美罗培南则无需再加

7.2 目标治疗

药敏结果回报后按 MIC 调整： - 氟喹诺酮敏感（环丙沙星 MIC ≤0.06 mg/L）：环丙沙星 7–14 天仍是可选 - 南亚大多数伤寒分离株对环丙沙星敏感性下降（MIC 0.12–1 mg/L），临床失败率高，不再作为首选

7.3 关键耐药机制

八、预防与控制

8.1 疫苗

目前 WHO 推荐三种伤寒疫苗（TCV、ViPS、Ty21a）[17,18]，其中 TCV 为首选：

WHO 2018 年立场文件[17] 建议： - TCV 优先用于伤寒高负担或高耐药国家，建议纳入 9 月龄 EPI 常规免疫 - 可同时开展 ≤15 岁儿童的 catch-up 接种 - 用于暴发应急接种 - ViPS / Ty21a 作为替代方案

重要局限：上述三种疫苗均仅针对伤寒（S. Typhi），对副伤寒（S. Paratyphi A/B/C）无显著保护[16]。

8.2 一般预防措施

• 饮用安全水源（煮沸、加氯、过滤）
• 食品卫生：避免生食贝类、生冷凉拌、未巴氏消毒奶制品
• 手卫生、餐具消毒
• 食品从业人员与慢性带菌者管理：我国《传染病防治法》要求伤寒带菌者不得从事餐饮、托幼、自来水工作[3]
• 病例管理：乙类传染病需于 24 小时内网络直报，隔离治疗至粪便培养连续 2 次阴性（间隔 2–3 天）方可解除隔离

8.3 暴露后处置

• 密切接触者医学观察 23 天（最长潜伏期）
• 不推荐常规预防性抗生素（易促耐药）
• 必要时可在 2 周内开展疫苗应急接种

九、总结

伤寒与副伤寒是由人源专属的 Salmonella enterica serovar Typhi / Paratyphi A, B, C 引起的胞内革兰阴性杆菌感染，通过粪-口途径传播，临床表现以稽留高热、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹、回肠 Peyer 斑溃疡为特征，全球每年约 900 万例伤寒、110 万例相关死亡，主要负担在南亚、东南亚、撒哈拉以南非洲[1]。

临床关键点： - 病原学诊断：骨髓培养最敏感（96%），血液培养常用（61%）[14]；血清学（Widal/TUBEX/Typhidot）灵敏度 69–75%[15]，不能替代培养 - 治疗：阿奇霉素 / 头孢曲松 / 头孢克肟为轻症首选；XDR 暴发区首选阿奇霉素或美罗培南[12,16] - 预防：TCV 已纳入 WHO 2018 立场文件推荐[17]；供水卫生与食品卫生是最根本的公共卫生干预 - 中国：法定乙类传染病[3]，当前以散发为主，需关注输入性病例与地方聚集性疫情

耐药菌（尤其 XDR S. Typhi）的全球播散是当前最重要的临床与公共卫生挑战之一，疫苗 + 安全饮水 + 抗菌药管理（antimicrobial stewardship）的"组合拳"是控制伤寒的必由之路。

参考文献

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[4] 国家疾病预防控制局监测预警司. 2023年9月全国法定传染病疫情概况[EB/OL]. 北京: 国家疾控局, 2023-10-23[2026-09-10]. https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c100016/second/content/content_1716605249416196096.html.

[5] 国家疾病预防控制局监测预警司. 2024年4月全国法定传染病疫情概况[EB/OL]. 北京: 国家疾控局, 2024-05-31[2026-09-10]. https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c100016/common/content/content_1792834031219224576.html.

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