【病原体科普】2026-09-19 志贺菌与细菌性痢疾：病原、流行、诊治与防控全景

一、概述

细菌性痢疾（bacillary dysentery，BD），又称志贺菌病（shigellosis），是由志贺菌属（Shigella）细菌引起的急性肠道传染病。我国《传染病防治法》将其列为乙类传染病，与霍乱、伤寒同属经典肠道传染病管理序列[1]。该病主要累及直肠和乙状结肠，典型表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便；重症可发生感染性休克或中毒性脑病（多见于 2–7 岁儿童），少数转为慢性。

志贺菌在公共卫生中的重要性源于三重叠加：①全球疾病负担极重——Kotloff 等基于 1966–1997 年文献的估算显示，全球每年约发生 1.647 亿例志贺菌感染，其中发展中国家占 1.632 亿例，并造成约 110 万死亡[2]；WHO 2025 年发布的环境与饮用水技术文件继续引用 WHO 免疫、疫苗和生物制品部门（IVB）数据，指出志贺菌是 2016 年全年龄段腹泻相关死亡的第二大病因（约 21.2 万死亡），约占所有腹泻死亡的 13%，是儿童细菌性腹泻的首位病原[3]；②极低感染剂量——仅 10–200 个活菌即可致病，使其具备粪口途径中最高的传播效率之一[4]；③耐药性快速上升——自 2013 年以来，美国 CDC 已将耐药志贺菌列为「严重威胁」等级病原，估算每年约 7.7 万例耐药感染、约 24.2 万例抗菌药物耐药感染[5][6]。

因此，细菌性痢疾是发展中国家的常见病、多发病，也是工业化国家输入性腹泻和男男性行为者（MSM）群体暴发疫情的核心病原，临床和公共卫生均不能忽视。

二、形态学与分类特征

志贺菌属于肠杆菌科（Enterobacteriaceae），为革兰氏阴性短杆菌，无芽胞、无荚膜、无鞭毛（故无动力），有菌毛；需氧或兼性厌氧培养；不发酵乳糖（除 S. sonnei 迟缓发酵），在 SS 琼脂、麦康凯琼脂、木糖-赖氨酸-脱氧胆酸盐（XLD）琼脂等选择性培养基上形成无色透明菌落[4][7]。

传统分类依据脂多糖 O-抗原结构将志贺菌分为 4 个血清群（A–D）共 50 余个血清型[8]：

• A 群：痢疾志贺菌（S. dysenteriae）——15 个血清型，其中 1 型（S. dysenteriae type 1，SD1）是唯一产生志贺毒素（Shiga toxin, Stx）者，临床症状最重、病死率最高，也是引起溶血尿毒综合征（HUS）的主要型别。
• B 群：福氏志贺菌（S. flexneri）——14 个血清型，是发展中国家（特别是中国和南亚）最常见的血清群，也是我国 2005–2014 年监测的优势菌群（63.86%）[9]。
• C 群：鲍氏志贺菌（S. boydii）——20 个血清型，主要见于南亚，相对少见。
• D 群：宋内志贺菌（S. sonnei）——仅 1 个血清型，是工业化国家（如美国）和中国东部、南部较发达地区的优势型别[9][10]。

值得指出的是，全基因组测序显示志贺菌与 E. coli 在系统发育上高度同源，4 个血清群并非真正的独立物种，而是多次独立获得毒力质粒的大肠杆菌致病型（pathovar）；属名 Shigella 是为纪念 1897 年首次分离痢疾杆菌的日本微生物学家志贺志贺（Kiyoshi Shiga）而保留的分类学命名[8][11]。

三、毒力因子与致病机制

志贺菌的致病过程是「低剂量摄入 → 跨上皮入侵 → 细胞内增殖 → 细胞间播散 → 强烈炎症反应」的典型胞内菌致病模型，核心毒力因子集中编码于一个约 220 kb 的大毒力质粒（pINV）上[4][12]。

关键毒力因子：

1. Ⅲ 型分泌系统（T3SS）：由 mxi-spa 操纵子编码，是志贺菌最重要的致病装置。基体跨越内外膜形成针状结构，针尖由 IpaD 和 IpaB 蛋白组成[12][13]。
2. 侵袭质粒抗原（Invasion Plasmid Antigens, Ipa）： - IpaB：与 IpaD 共同组成针尖复合物，插入宿主细胞膜形成转位孔；同时介导巨噬细胞吞噬体破裂并触发 IL-1β 释放与凋亡，是志贺菌「先杀巨噬、再侵上皮」的关键效应分子[12][13]。 - IpaC：参与宿主细胞骨架重排，触发巨胞饮（macropinocytosis），介导细菌被上皮细胞内化。 - IpaD：调控针尖成熟和分泌启动。
3. 细胞间播散蛋白 IcsA（VirG）：介导志贺菌在胞质内以肌动蛋白为基础的运动，相邻细胞间扩散[4]。
4. 志贺毒素（Shiga toxin, Stx）：仅 S. dysenteriae 1 型产生，AB₅ 结构；B 亚单位结合肾小球内皮细胞、肠上皮细胞等表面 Gb3 受体，A 亚单位切割 28S rRNA 抑制蛋白合成，是 HUS 和中枢神经系统血管损伤的主要驱动因子[4][14]。
5. 志贺肠毒素 ShET-1/ShET-2：分别由 set1A/set1B 和 sen 基因编码，与水样腹泻前期（前驱期）相关[12]。

致病机制四步曲（如图 2 所示）：

• 步骤 1：摄入与定植。少量（10–200）活菌经口摄入，抵抗胃酸后抵达结肠，借助菌毛黏附于派伊尔结（Peyer's patch）的 M 细胞。
• 步骤 2：跨 M 细胞与巨噬细胞凋亡。细菌穿过 M 细胞进入下方淋巴组织，被巨噬细胞吞噬；IpaB 通过 T3SS 注入巨噬细胞，迅速诱导 caspase-1 依赖性凋亡，释放 IL-1β、IL-18，启动强烈炎症反应。
• 步骤 3：基底侧入侵结肠上皮。从凋亡巨噬细胞释放的志贺菌通过基底侧被结肠上皮细胞经 IpaB/C 介导的巨胞饮内化，随后裂解吞噬体进入胞质，在胞质内大量增殖。
• 步骤 4：细胞-细胞播散与黏膜破坏。IcsA 驱动胞内运动并形成「彗星尾」突起被相邻细胞吞噬，实现细胞间播散；中性粒细胞（PMN）大量涌入虽有助于清除细菌，却同时破坏上皮屏障，形成局灶性溃疡，导致黏液脓血便[4][12][15]。

HUS 的发生机制：仅在 S. dysenteriae 1 型感染时显著；Stx 经血流到达肾脏，结合肾小球内皮细胞 Gb3 受体，损伤微血管内皮，引发微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤三联征[14]。

四、所致临床疾病

潜伏期通常 1–4 天（可短至数小时，长至 7 天），与感染菌量、菌型毒力及宿主免疫状态相关。痢疾志贺菌症状最重、病程较长；宋内志贺菌症状较轻；福氏志贺菌易转为慢性[1][7]。临床表现谱系如下：

（一）急性细菌性痢疾

• 普通型（典型）：起病急，畏寒高热（可达 39 ℃ 以上）、头痛、乏力、食欲减退等毒血症状明显；胃肠道症状以阵发性腹痛、腹泻（10 余次至数十次/日）、黏液脓血便、里急后重为特征；左下腹压痛、肠鸣音亢进；病程 1–2 周，多可痊愈[7][16]。
• 轻型（非典型）：全身毒血症和肠道症状均轻，腹泻每日 < 10 次，稀便带少量黏液无明显脓血；病程 3–7 天[7][16]。
• 重型：多见于老年、体弱、营养不良者；高热、严重腹痛、里急后重、脓血便 > 30 次/日，可并发严重水电解质失衡、酸中毒、感染性休克乃至中毒性肠麻痹[7]。

（二）中毒性菌痢（高危：2–7 岁儿童，亦可见于成人）

起病急骤，突起高热、惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生循环和呼吸衰竭；肠道症状轻或缺如是该型最易误诊的特点。可分为三型[1][7]：

• 休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主；
• 脑型（呼吸衰竭型）：脑血管痉挛、脑水肿致脑疝形成，病死率最高；
• 混合型：兼具休克与脑型表现，病情最凶险，病死率 > 90%[7]。

（三）慢性细菌性痢疾

病程反复发作或迁延不愈 > 2 个月即为慢性。多由福氏志贺菌感染、未及时彻底治疗、原有慢性消化道疾病或免疫功能低下所致，可分为慢性迁延型、急性发作型和慢性隐匿型三类[1][7]。

（四）特殊人群与并发症

• HUS：主要见于 S. dysenteriae 1 型感染患儿，表现为溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤三联征，是志贺菌病最严重的肾外并发症[4][14]。
• 反应性关节炎：HLA-B27 阳性者感染后可出现 Reiter 综合征。
• 电解质紊乱与休克：婴幼儿和老年人易因严重脱水、电解质紊乱出现低血容量性休克或急性肾损伤。

五、流行病学

（一）全球疾病负担

• 1999 年 Kotloff 等系统综述估计：全球每年约 1.647 亿例志贺菌感染，发展中国家占 1.632 亿例，伴随约 110 万死亡；69% 的发病和 61% 的死亡发生在 5 岁以下儿童[2]。
• 2016 年 WHO 立场文件更新：志贺菌是全年龄段第二大腹泻死因，约 21.2 万死亡，占全部腹泻相关死亡的 13%；5 岁以下儿童死亡数在 2.8 万（MCEE 估计）和 6.4 万（IHME 估计）之间[3]。
• Anderson 等 2019 年在 The Lancet Global Health 报道，针对 79 个中低收入国家建模显示，每年约发生 1.96 亿（95% UI 1.35–2.69）ETEC+志贺菌腹泻发作[17]。
• WHO 饮用水准则配套技术文件（2025）指出：志贺菌是重要的水源性病原，5 岁以上人群每年发生约 2.7 亿次腹泻发作，家庭续发率可高达 40%[3][18]。

（二）我国流行特征

我国细菌性痢疾监测自 2004–2014 年的多中心数据显示[9][19]：

• 发病率呈夏秋高、冬春低的季节性高峰（5–8 月份为主），地域上西北地区、北京、天津发病率较高；
• 2005–2014 年哨点医院 70,802 份样本共分离 6,278 株志贺菌，福氏志贺菌（S. flexneri）63.86%、宋内志贺菌（S. sonnei）34.89%，与多数发展中国家一致；
• 近 10 年来中国出现显著的「宋内志贺菌比例上升」趋势：S. sonnei 占比从 2003–2004 年的 17.4% 升至 2013 年前后的 58.2%[8]；北京、上海等发达地区的优势菌群已从 S. flexneri 转变为 S. sonnei，与泰国、巴西、土耳其等快速工业化国家趋势一致，提示菌群分布与社会经济发展水平相关[8][9]；
• 2025 年最新综述指出，我国 BD 流行出现「风险区域两极化」与「高危人群老龄化」的新趋势[19]；
• 国家疾控局公布的 2024 年 1 月全国法定传染病疫情概况显示，细菌性和阿米巴性痢疾合计报告发病 1,689 例，无死亡[20]。

（三）高危人群

5 岁以下儿童（尤其是营养不良者）、前往卫生条件较差地区的旅行者、男男性行为者（GBMSM）、HIV 感染者等免疫低下者、无家可归者、托幼机构和监狱等密集居住者均为高风险人群[6][21]。

（四）季节分布与传播途径

终年散发，夏秋季高发，与气温、降雨、生活用水污染等相关[9][19][22]。主要通过粪-口途径传播，包括被污染的水、食物（凉拌菜、生冷食品）、生活接触、苍蝇媒介，以及近年来在国际上日益凸显的性接触传播（特别是 GBMSM 群体中耐药 S. sonnei 暴发）[6][21]。

六、实验室诊断

（一）常规检验

• 血常规：急性期外周血白细胞及中性粒细胞中度升高，慢性期可有轻度贫血。
• 粪便常规：典型菌痢粪便量少、鲜红黏冻样、无粪质、无臭味；镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞[1][23]。

（二）病原学诊断（确诊依据）

• 粪便培养：仍是金标准。采集新鲜脓血便或黏液便立即送检（床边接种可提高阳性率），常用 SS 琼脂、麦康凯琼脂、XLD 等选择性培养基，37 ℃ 培养 18–24 h；阳性菌落经生化和血清凝集鉴定到种和血清型[1][23][24]。
• 免疫学检测：荧光抗体染色（如免疫荧光菌球法）可在 8 h 内快速诊断，国内应用显示良好敏感性和特异性[23]。
• 分子诊断：多重 PCR 已成为重要的快速诊断工具，可在 1–3 h 内同时检测 S. flexneri、S. sonnei、S. dysenteriae、S. boydii 及 stx 基因；2019 年 GEMS 队列样本再分析显示，PCR 对志贺菌的检出率较常规培养高约 1 倍[25]。
• 全基因组测序（WGS）：CDC PulseNet 及欧洲 ECDC 等公共卫生实验室已将 WGS 用于血清型鉴定、分子分型与耐药基因分析，是暴发溯源和耐药监测的核心工具[5][26]。
• 乙状结肠镜：急性期可见黏膜弥漫充血、水肿、浅表溃疡；慢性期黏膜颗粒状、溃疡或息肉。病变处刮取物培养可提高检出率[23]。

（三）耐药监测

开展药敏试验对经验治疗失败、复发、输入性病例或免疫缺陷宿主尤为重要；目前 CLSI 已为志贺菌规定 ciprofloxacin、ceftriaxone、azithromycin 等关键药物的折点和流行病学界值（ECV）[27]。

七、治疗与抗生素耐药

（一）一般及支持治疗

• 补液与电解质纠正：口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水；重度脱水、休克者给予静脉补液（乳酸林格液、生理盐水等）[7][21]。
• 饮食：急性期以流质或半流质为主，忌油腻、生冷；恢复期逐步过渡到正常饮食。
• 禁忌：黏液脓血便者禁用抑制肠蠕动的药物，如洛哌丁胺（loperamide）、地芬诺酯-阿托品（Lomotil），以免延长病程、加重菌血症和诱发 HUS[21]。

（二）抗菌药物治疗（WHO 推荐）

WHO 2005 年《痢疾治疗指南》和 2013 年《儿童医院保健袖珍手册》仍将抗菌药物列为推荐治疗，主要依据：

• 抗菌治疗可将粪便排菌时间由约 4 周缩短至 3 天左右，显著降低社区续发[28]；
• 适应证：所有确诊菌痢、疑似菌痢伴血便、或免疫低下宿主[21][29]。

具体药物（结合近年 AMR 演变更新）：

美国 AAP 和 CDC 现推荐：儿童患者若不明药敏或已分离氨苄西林/TMP-SMX 耐药株，使用头孢曲松、氟喹诺酮或阿奇霉素[29]。

（三）抗菌药物耐药（AMR）现状

• 氟喹诺酮：2013 年以前敏感度普遍 > 95%；2013 年起对 ciprofloxacin 敏感性下降的菌株（MIC 0.12–1 μg/mL）显著增多；2016 年美国 NARMS 监测中 8.2% 分离株 MIC 在此区间，2017 年升至 16.5%；CDC 估计美国每年约 26,300 例耐 ciprofloxacin 感染、74,100 例敏感性下降感染[5][6]。
• 阿奇霉素：2017 年美国 NARMS 监测中 22.1% 分离株敏感性下降（MIC 高于 ECV）[6][27]。
• 氨苄西林 / TMP-SMX：耐药率仍高，部分地区 ampicillin 耐药 77.8%、TMP-SMX 51.4%[29]。
• 机制：质粒介导的 qnr 基因、染色体 gyrA 突变、外排泵上调共同介导氟喹诺酮耐药；mph(A)、erm(B) 等介导大环内酯类耐药；超广谱 β-内酰胺酶（CTX-M 型）已在多地志贺菌中出现[27]。

（四）中毒性菌痢和 HUS 的处理

• 中毒性菌痢：以感染性休克或脑水肿为主要矛盾时，应及时扩容、纠酸、血管活性药物（如多巴胺）、糖皮质激素短程冲击、降颅压及呼吸支持；必要时亚低温治疗[7]。
• HUS：以支持治疗为主，包括充分液体管理、必要时肾脏替代治疗；抗生素对 SD1 感染 HUS 风险的影响仍存争议，部分指南提示使用抗生素可能增加毒素释放，建议与药敏及临床情况综合权衡；输注血浆或血小板需谨慎评估[14]。

八、预防与控制

（一）切断传播途径（核心）

• 饮食与饮水卫生：不饮生水、不食用不洁生冷食物、剩饭菜充分加热；生熟分开，海产品充分煮熟；农村地区推广安全饮水。
• 手卫生：接触食物前、如厕后、护理患者后用肥皂和流水洗手 ≥ 20 秒；CDC 推荐 75% 乙醇擦手液在无水时作为补充[21]。
• 患者与接触者管理：急性期隔离至症状消失、粪便培养连续 2 次阴性；从事餐饮、托幼、护理工作者需确认无排菌方可复工[7][21]。
• MSM 等高风险人群：CDC 建议在腹泻结束后至少 2 周内避免肛交、阴道性交或口交；恢复后仍应坚持屏障保护和手卫生[21]。

（二）保护易感人群

• 疫苗：截至 2026 年 9 月，WHO 仍无获许可的志贺菌疫苗[3]。WHO 在 IVB 的 Preferred Product Characteristics 中已明确，理想疫苗应针对 5 岁以下儿童、低中收入国家，以降低死亡和减少 AMR[3]。临床进展较快的候选疫苗包括：
• WRSs2（美国 NIH/DoD 支持的减毒活疫苗）：2022–2024 年美国 2 期 CHIM 研究显示，两剂 10⁶ CFU 方案对 S. sonnei 攻击的保护效力 89%（95% CI 71%–96%）[30]。
• Shigella4V2（S4V2）（Valneva/LimmaTech 开发的四价生物结合疫苗）：2024 年 11 月启动 2b 期 CHIM（NCT06615375），2025 年 4 月在肯尼亚启动 2 期婴儿研究（NCT06523231）[31]。
• altSonflex1-2-3（GSK 研制的多组分疫苗）：2024 年起在非洲婴儿中开展 2 期免疫原性研究（NCT06663436）[32]。
• IVT Shigella-04（Inventprise 结合疫苗）：2025 年 10 月在美启动 1 期剂量递增研究（NCT07205926）[33]。
• 易感人群注意事项：婴幼儿、老人、免疫低下者避免前往卫生条件差地区；旅行者预防以饮食卫生为主，不推荐常规预防性抗菌药物[21]。

（三）监测与暴发处置

• 各级 CDC 应对腹泻患者开展重点病原监测，疫情暴发时启动 PulseNet/基因组流行病学溯源；
• 加强对 MSM 等高危群体的耐药菌监测；
• 医院和托幼机构严格执行消毒隔离与接触者医学观察[5][6][21]。

九、总结

细菌性痢疾是由志贺菌引起的全球性重要肠道传染病，每年仍造成上亿例感染和数十万死亡，主要影响低收入国家的 5 岁以下儿童。我国细菌性痢疾虽总体发病率下降，但呈现「风险区域两极化」「高危人群老龄化」「S. sonnei 比例上升」等新趋势。临床医生应把握「发热 + 腹痛 + 里急后重 + 黏液脓血便」的核心特征，及时送粪便培养确诊；治疗上重视早期经验性氟喹诺酮或头孢曲松，关注 AMR 演变；预防核心仍在于切断粪口传播。未来 5 年最值得期待的是多个 2–3 期志贺菌候选疫苗（WRSs2、S4V2、altSonflex1-2-3、IVT Shigella-04）的 III 期临床试验结果，有望为全球儿童提供首个志贺菌疫苗，并间接触对抗菌药物耐药问题。

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