【病原体科普】2026-10-01 流行性感冒（季节性流感）详解

一、概述

流行性感冒（influenza，简称"流感"）是由流感病毒（influenza virus）引起的急性呼吸道传染病，每年在温带地区呈季节性流行（北半球主要为冬春季，南半球相反），在热带和亚热带地区则全年可发，与呼吸道合胞病毒、新冠病毒等共同构成冬春季呼吸道传染病的主要病原体。

全球疾病负担方面，WHO 公布的最新估算指出，季节性流感每年约导致 10 亿人次感染、300 万–500 万例重症，并造成约 29 万–65 万例呼吸系统相关死亡（数据基于 2015 年 33 国 57% 全球人口的统计建模，不含大流行期死亡）^[1][2]。5 岁以下儿童因流感相关下呼吸道感染死亡的 99% 发生在发展中国家^[1]。GBD 2017 的另一独立估算则报告：2017 年由流感直接归因的下呼吸道感染死亡约 14.5 万（95% UI 9.9 万–20.0 万） 例，约占全球下呼吸道感染死亡的 5.6%；印度（2.6 万）、中国（1.1 万）和俄罗斯（0.8 万）合计约占全球的 1/3^[3]。两组数字看似差异巨大，源于统计口径不同（"呼吸相关超额死亡" vs. "流感直接归因 LRTI 死亡"），并不互相矛盾。

中国疾控中心 2025 年第 47 周（11 月 17–23 日）哨点监测数据显示，门急诊流感样病例（ILI）占就诊总数比例为 7.9%，门急诊 ILI 呼吸道样本中流感病毒核酸阳性率高达 44.8%（较上周上升 6.5 个百分点），住院严重急性呼吸道感染（SARI）病例中流感阳性率为 16.4%，均为各年龄段呼吸道病原体的第一位^[7]。这一时间点正是中国秋冬流感季进入快速上升期，与 WHO 北半球流感季节高发时段吻合。^[13]

在北半球温带地区，季节性流感的流行高峰通常出现在 12 月–次年 2 月，但 10 月已有明显抬升。本篇科普将在 10 月流感季开局之时，对季节性流感病毒的病原学、流行特征、临床诊治、疫苗与抗病毒药物进行系统梳理。

二、形态学与分类特征

1. 分类地位

流感病毒属于正黏液病毒科（Orthomyxoviridae），为分节段单股负链 RNA 病毒。依据核蛋白（NP）和基质蛋白（M）抗原性的差异，流感病毒分为四型：甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）^[3][4]：

人群中季节性流行的主要型别是 A 型和 B 型——其中 A 型是重症、死亡和大流行的主要驱动因素^[1][4]。

2. 形态与基因组

• 形态：多形性（pleiomorphic）包膜病毒，球形为主，直径 80–120 nm；丝状体可见于新鲜临床分离株^[3][5]。
• 基因组：A 型和 B 型为 8 个独立 RNA 节段，每个节段编码 1–2 个蛋白；C 型仅 7 个 RNA 节段，且只有 1 种表面糖蛋白（HEF）。
• 结构蛋白（A/B 型）：HA（血凝素）、NA（神经氨酸酶）、M1（基质蛋白）、M2（离子通道，仅 A 型）、NP（核蛋白）、PA/PB1/PB2（RNA 聚合酶复合物）、NS1（拮抗宿主干扰素）、NS2/NEP（核输出）^[3][5]。
• 表面糖蛋白：呈"spike"状突出于包膜，分别介导病毒吸附（HA）和释放（NA），是中和抗体和疫苗抗原的主要靶点^[5]。

3. 命名与分型

A 型根据 HA 和 NA 抗原性进一步分为亚型（subtype）：目前已知 18 种 HA 亚型（H1–H18）和 11 种 NA 亚型（N1–N11），理论上可组合成 198 个亚型^[4][5]。目前在人群中季节性流行的 A 型亚型仅有两个：A(H1N1)pdm09（2009 年甲流大流行的后代，自 1977 年起在人群中循环的"俄罗斯流感"系于 2009 年被 pdm09 取代）和 A(H3N2)。

B 型无亚型，按 HA 基因系谱分为 Victoria 系（B/Victoria） 和 Yamagata 系（B/Yamagata） 两个系谱。

A 型和 B 型的 HA 基因可进一步分为 clade（组）和 sub-clade（亚组），如 2025–2026 季节北半球疫苗推荐株 A/Missouri/11/2025（H1N1）pdm09-like 属于新近出现的 clade^[13]。

WHO 流感病毒命名规则：型别/宿主（人源省略）/分离地点/毒株序号/分离年份 + (亚型)。例如 A/Brisbane/10/2007 (H3N2)^[5]。

4. 抗原变异

流感病毒抗原变异的"两种模式"是疫苗与公共卫生策略的核心：

• 抗原漂移（antigenic drift）：HA/NA 基因逐步累积点突变，导致新流行株逃逸既往抗体，是季节性流行的根本原因，也是 WHO 每年 2 次（北半球 2 月、南半球 9 月）推荐疫苗组分的依据^[5]。
• 抗原转换（antigenic shift）：不同 A 型亚型同时感染同一宿主时，8 个 RNA 节段发生基因重配（reassortment），产生全新的 HA 亚型，导致人群普遍易感，触发大流行（pandemic）。1918（H1N1）、1957（H2N2）、1968（H3N2）、2009（H1N1pdm09）四次大流行均为 A 型抗原转换结果。

三、毒力因子与致病机制

1. 关键毒力因子

流感病毒的致病力主要由以下病毒蛋白与宿主互作决定：

• HA（血凝素）：识别并结合宿主呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体（N-acetyl-neuraminic acid，NeuNAc）。人流感 HA 优先结合 α-2,6 唾液酸（人上呼吸道优势），禽流感 HA 偏好 α-2,3 唾液酸（人下呼吸道和禽肠道）；这一受体差异是种属屏障与跨物种传播限制的主要分子基础^[5]。
• NA（神经氨酸酶）：唾液酸酶活性，切割 HA–细胞膜/HA–病毒颗粒上的唾液酸残基，促使新生病毒从感染细胞表面释放，是病毒扩散的关键酶。奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦均以 NA 为靶点^[5][6]。
• PB1-F2：A 型特有的小蛋白，促凋亡、削弱宿主先天免疫，与重症相关。
• NS1：拮抗宿主 I 型干扰素应答，是免疫逃逸的关键^[5]。
• PA：RNA 聚合酶亚基，cap-snatching（抢帽）反应核心。玛巴洛沙韦（baloxavir）的靶点。

2. 致病过程

1. 入侵：飞沫/气溶胶/接触传播 → 病毒沉降于上呼吸道 → HA 介导吸附 → 内吞 → 膜融合释放核衣壳。
2. 复制：核衣壳转运至细胞核 → 病毒 RNA 聚合酶（PB1/PB2/PA）转录与复制 → 新生病毒颗粒组装。
3. 扩散：NA 切割唾液酸 → 病毒从细胞释放 → 沿气道扩散至下呼吸道 → 引发气管支气管炎、肺炎^[3]。
4. 免疫病理：病毒清除主要依赖细胞免疫（CTL）和干扰素应答；过度的细胞因子/趋化因子释放（"细胞因子风暴"）是重症肺炎和 ARDS 的重要病理机制。^[5]

四、所致临床疾病

1. 非侵袭性疾病（uncomplicated influenza）

• 典型表现：突发高热（39–40℃）、寒战、头痛、肌肉关节痛（"全身酸痛"）、乏力等全身症状突出；随后出现咳嗽、咽痛、流涕等呼吸道症状。病程一般 3–7 天，发热通常持续 3 天左右^[1]。
• 重要鉴别点：与普通感冒相比，流感全身症状重、呼吸道局部症状相对轻、发热高且持续；普通感冒以鼻塞/流涕/喷嚏/咽痛为主。
• 潜伏期：1–4 天（平均 2 天）^[1]。

2. 侵袭性疾病与并发症（complicated influenza）

• 原发性流感病毒性肺炎：多发生于免疫低下、心肺基础疾病者；可迅速进展为 ARDS。
• 继发细菌性肺炎：最常见于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（含 MRSA）、流感嗜血杆菌感染，是死亡的重要原因。临床特点为流感症状缓解后再次发热、咳脓痰、肺部新发浸润影。^[3]
• 肺外并发症：肌炎/横纹肌溶解（多见于 B 型流感儿童）、心肌炎/心包炎、脑病/脑炎、Reye 综合征（儿童服用阿司匹林后）。
• 慢性基础疾病急性加重：COPD、哮喘、CHF、糖尿病、肾功能不全等基础疾病患者感染后易发生急性失代偿，是 65 岁以上老年人死亡的主要原因^[2]。

3. 高危人群

WHO 和 CDC 共同推荐以下人群优先接种流感疫苗：

• 6 月龄–59 月龄儿童
• ≥ 65 岁老年人
• 孕妇及产后 2 周内妇女
• 慢性病患者（心血管、慢性肺病、糖尿病、肾、肝、血液、神经、肥胖 BMI≥40 等）
• 免疫抑制者（HIV、化疗、移植）
• 长期接受阿司匹林治疗的 6 月龄–18 岁儿童（防 Reye 综合征）
• 长期居住在养老/护理机构者
• 医务人员、家庭密切接触者^[1]

五、流行病学

1. 全球疾病负担

• WHO（2017）：基于 33 个国家的数据建模估计，全球每年 29 万–65 万例呼吸系统相关死亡（不含大流行）^[1][2]。后续 GLaMOR 项目用不同方法独立估算为 38.9 万（UR 29.4 万–51.8 万），与 WHO 估算数量级一致^[2]。
• GBD 2017：流感直接归因 LRTI 死亡 14.5 万（95% UI 9.9 万–20.0 万）；地区差异显著——加勒比 5.5/10 万、东欧 5.2/10 万最高^[3]。
• 人群分布：约 67% 的流感相关呼吸系统死亡发生在 65 岁及以上人群；最贫困地区和老年人群负担最重^[2]。

2. 季节分布与流行模式

• 温带北半球：每年 12 月–次年 2 月为高峰；2025 年 10 月中国已处于快速上升期^[7]。
• 温带南半球：6–8 月为高峰。
• 热带/亚热带：全年可发，多个高峰；不同纬度呈差异^[1]。

3. 中国流行特征（2025–2026 季节）

中国疾控中心 2025 年第 47 周（11 月 17–23 日）监测结果^[7]：

• ILI%：7.9%（流感样病例占门急诊就诊总数）
• 门急诊 ILI 呼吸道样本中流感阳性率 44.8%（较上周 +6.5%），居各病原体第一位
• 住院 SARI 呼吸道样本中流感阳性率 16.4%（较上周 +3.9%），居各病原体第一位
• 各年龄段首位病原体均为流感病毒（0–4 岁组流感第二，第一是 RSV）
• 5–14 岁组阳性率显著高于其他年龄组，学校聚集性疫情增多

2025–2026 季节中国流感的优势株情况^[13]：

• A(H1N1)pdm09：93.8% 类似 A/Victoria/4897/2022；后被 A/Missouri/11/2025-like 取代（2026 年 8 月报道占 96.6%）^[13]
• A(H3N2)：约 22.0% 类似 A/Croatia/10136RV/2023（鸡胚株）、40.8% 类似 A/District of Columbia/27/2023（细胞株），存在鸡胚株与细胞株抗原性差异问题
• B(Victoria)：97.8% 类似 B/Austria/1359417/2021
• B(Yamagata)：自 2020 年起全球未再检出，WHO 于 2024 年 3 月建议疫苗从四价转为三价^[8]

4. 大流行史

• 1918 年西班牙流感（H1N1）：约 5000 万死亡，全球第一次有记录的流感大流行
• 1957 年亚洲流感（H2N2）、1968 年香港流感（H3N2）、2009 年甲型 H1N1 大流行（H1N1pdm09）：均为 A 型抗原转换
• 2009 年后：H1N1pdm09 取代了此前季节性 H1N1，纳入季节性疫苗组分

六、实验室诊断

1. 病原学检测（金标准/快速确诊）

• RT-PCR / 多重 PCR（首选）：金标准，2–6 小时出结果，可同时区分 A/B 型、A 型亚型（H1/H3）、B 型系谱。中国 CDC 周报即采用此法^[7]。^[3]
• 快速抗原检测（RIDT）：15–30 分钟出结果；敏感性约 50–70%（远低于 PCR），阴性结果不排除流感。
• 病毒分离培养：鸡胚 / MDCK 细胞，3–5 天出结果；用于抗原性分析和疫苗株推荐（WHO CC/国家流感中心核心工作）^[13]。
• 免疫荧光（DFA）：用于呼吸道脱落细胞标本。

2. 血清学

• 急性期 + 恢复期（间隔 2–4 周）双份血清，4 倍以上抗体滴度升高为阳性，主要用于回顾性诊断和血清流行病学研究。

3. 耐药性监测

国家流感中心对分离株进行NAI 耐药突变（如 H275Y）和cap 依赖型内切酶抑制剂耐药突变（如 PA I38X）基因型与表型检测^[6][13]。

4. 影像与常规检验

• 胸部影像：并发肺炎时表现为双肺弥漫磨玻璃影或实变（病毒性肺炎），或局灶实变（细菌性继发）。
• 血常规：白细胞正常或减低（细菌继发时升高），CRP/PCT 显著升高提示细菌继发。

七、治疗与抗病毒药物耐药

1. 抗病毒药物分类

2. 治疗原则

• 理想起效时间：症状出现 48 小时内用药获益最明确（症状缓解缩短约 1 天，重症风险降低）^[6]。
• 高危人群、住院患者：即使超过 48 小时仍建议用药，可降低并发症和死亡风险。
• 玛巴洛沙韦 vs. 奥司他韦：日本儿科随机对照试验显示，6–12 岁患儿玛巴洛沙韦症状缓解时间中位数 44.8 h（95% CI 41.5–69.7）短于奥司他韦 72.2 h（50.9–96.9）；病毒脱落时间也明显缩短（48 h vs 192 h）^[14]。成人研究亦显示玛巴洛沙韦在缩短病毒脱落上优于奥司他韦。

4. 抗病毒药物耐药

NAI 耐药：

• A(H1N1)pdm09：主要耐药位点为 NA H275Y（即 N1 numbering），导致对奥司他韦高度耐药（HRI），对帕拉米韦也降低敏感性，对扎那米韦仍敏感^[6]。
• A(H3N2)：耐药位点 NA E119V/A、R292K、N294S 等，相对少见，因 N2 耐药突变常显著损失酶活性和病毒适应性^[6]。
• B 型：耐药极少^[6]。
• 中国 2025–2026 监测：A(H1N1)pdm09 中 1.8%（2/113） 对 NAI 敏感性降低；A(H3N2) 仅 0.09%（2/2296）；B 型 0%；所有毒株对聚合酶抑制剂均敏感^[13]。

CENI 耐药（玛巴洛沙韦）：

• 关键位点：PA I38X（A 型）或 PA I38T/M（B 型）。
• 临床试验数据：A(H3N2) 治疗诱导的耐药变异在成人约 10.9%、儿童高达 19.5%；多数变异为短暂出现，不导致症状延长^[6][14]。
• 临床对策：免疫抑制、严重病例、单药治疗长疗程失败者，可考虑奥司他韦 + 玛巴洛沙韦联合治疗。

八、预防与控制

1. 疫苗接种（最有效手段）

• 推荐人群：所有 ≥6 月龄人群均建议年度接种（WHO/CDC/中国共识一致）^[1][8]。
• 疫苗类型：
• 灭活流感疫苗（IIV3）：肌肉注射；金标准
• 重组流感疫苗（RIV3）：肌肉注射，免疫原性更高
• 减毒活疫苗（LAIV3）：鼻喷，适用于 2–49 岁健康非妊娠人群
• 2024–2025 起疫苗转三价：WHO 2024 年 3 月基于 B/Yamagata 自 2020 年未检出的建议，FDA 推荐 三价疫苗（含 A(H1N1)pdm09 + A(H3N2) + B/Victoria）^[8]。
• 接种时机：北半球推荐 10 月底前完成接种；最佳接种窗口 9 月底–10 月中旬。流感活动高峰后未接种者亦可补种。
• 疫苗效果（VE）：2024–2025 季美国 4 个 VE 网络估计，成人门诊 VE 36%–54%、住院 VE 41%–55%^[8]；H3N2 优势季 VE 通常偏低（10%–40%），H1N1 优势季 VE 通常较高（40%–60%）。

2. 暴露后抗病毒化学预防

• 奥司他韦：暴露后 48 小时内启动，疗程 7–10 天。
• 适用情景：未接种疫苗的高危人群与确诊患者密切接触后、家庭聚集性疫情、养老院暴发。

3. 非药物干预（NPI）

• 咳嗽礼仪（咳嗽/打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻）
• 手卫生
• 通风
• 流感高发季科学佩戴口罩（尤其在医院、人群密集场所）
• 出现发热/呼吸道症状时居家休息，与人接触戴口罩
• 均衡饮食、充足睡眠、适量运动

4. 监测与全球响应

• WHO 全球流感监测与应对系统（GISRS）：全球 130 余个国家流感中心 + 6 个 WHO 合作中心（WHO CC），每年 2 次推荐南北半球疫苗组分^[5]。
• 中国国家流感中心：通过 408 家哨点医院开展全年 ILI/SARI 病原学监测^[7][13]。

九、总结

流行性感冒不是"大号感冒"，而是每年导致全球 29 万–65 万例呼吸系统相关死亡、远超普通感冒疾病负担的呼吸道传染病^[1][2]。其病原学核心在于节段式负链 RNA 病毒 + HA/NA 抗原变异（drift 与 shift），由此决定了季节性疫苗每年更新和大流行的潜在可能。

临床要点：

• 突发高热 + 全身酸痛 → 优先考虑流感
• 高危人群 + 重症倾向 → 48 小时内尽早启动抗病毒治疗（奥司他韦或玛巴洛沙韦）
• 警惕继发细菌性肺炎（流感症状缓解后再次发热 + 咳脓痰）
• 65 岁以上、有基础疾病者、孕妇、儿童、医务人员 → 每年 10 月前完成流感疫苗接种

公共卫生要点：

• 中国 10 月已进入流感季节上升期^[7]
• 疫苗仍是核心防控手段，2024–2025 季起转为三价疫苗
• B/Yamagata 自 2020 年起全球未检出，是否真正消除仍需加强监测
• 抗病毒药物总体耐药率低（< 2%），但免疫抑制者长期单药治疗易出现多重耐药，应联合用药并监测

对于临床医生而言，10 月起应将流感纳入发热/呼吸道症状鉴别诊断的优先考虑；对公众而言，今年流感季开局——请尽快接种疫苗。

参考文献

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