戊型肝炎：从新疆大流行到益可宁 10 年保护——2022 中国防治共识全面解读

数据截止 2026 年 6 月。本文以中华医学会肝病学分会《戊型肝炎防治共识（2022 年版）》为主轴,综合 WHO 立场文件、EASL/BTS 国际指南、Nat Rev Dis Primers 综述、Lancet 长期随访数据及中国最新流行病学研究,做一次系统性梳理。

引子:从"非甲非乙"到被消灭的盲区

戊型肝炎(Hepatitis E, HE)是一种长期被低估的传染病。它的故事几乎和甲肝一样长——1955—1956 年印度新德里洪水之后,医生在亚穆纳河沿岸记录了一波神秘的"非甲非乙型肝炎",近 10 万人受累;1978—1979 年克什米尔再次暴发,5.2 万人感染、1700 人死亡。直到 1983 年,苏联科学家 Balayan 在自己身上做实验,才用免疫电镜在粪便中看到一种无包膜、直径 27～34 nm 的小 RNA 病毒;1989 年东京国际会议将其正式命名为 戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus, HEV)[1][2]。

在中国,1986 年 9 月至 1988 年 4 月新疆和田、喀什、克孜勒苏三地因水源污染暴发戊肝,累计感染 119 280 人、死亡 705 人,是迄今全球报告规模最大的一次戊肝流行[3]。当时国内临床医生第一次意识到——粪口传播的肝炎里,甲肝只是头一半。

但接下来三十年,戊肝始终被乙肝、丙肝的"明星光环"遮蔽。直到 2008 年法国 Kamar 团队首次报道器官移植受者发生 慢性戊型肝炎[4];2010 年中国厦门万泰的 益可宁(Hecolin)疫苗 在 11.2 万人 III 期试验中保护效力 96%(Lancet)[5];2024 年同一队列 10 年随访数据出炉——保护效力仍达 86.6%[6];中国戊肝 IgG 流行率 18.02%、年新发感染 1.79/100 人年[7]——这个"沉默的肝病"才真正回到台前。

2022 年,中华医学会肝病学分会发布《戊型肝炎防治共识》[1],2023 年中国戊型肝炎研究协助组(CCSHE)、中国医师协会感染科医师分会、国家感染性疾病临床医学研究中心再发《院内筛查管理流程专家共识》[3],2024 年世界肝炎日 WHO 启动"到 2030 年消除病毒性肝炎"加速计划——这是本文整理证据的窗口期。

下面九个章节,从病毒学到餐桌预防,一次讲透戊肝防治的全貌。

一、病原学:被忽视的小 RNA 病毒

1.1 病毒分类与基因组

HEV 属于肝病毒科(Hepeviridae)、正戊肝病毒属(Orthohepevirus)。颗粒直径 27～34 nm,无包膜、单股正链 RNA,基因组全长约 7.2 kb,含 3 或 4 个开放阅读框(ORF)[1][8]:

1.2 基因型与分布

HEV 已知 8 个基因型,其中 5 个型(HEV 1/2/3/4/7)与人类相关[1][3][8]:

• HEV 1 / HEV 2:宿主仅为人,主要经被污染水源暴发流行,分布在南亚、东南亚、非洲、中美洲等卫生条件较差的热带亚热带地区;
• HEV 3 / HEV 4:人畜共患,主要宿主是猪,也可感染鹿、野猪、兔等。HEV 3 型在欧洲、北美、日本、东南亚散发;HEV 4 型以中国、东南亚为主;
• HEV 7 / 8:骆驼源,2016 年起在中东、北非报告经骆驼肉/奶制品感染病例[3];
• 大鼠戊型肝炎病毒(HEV-C1):近年新发现的物种,可在免疫力低下者中造成慢性感染[8][9]。

中国的基因型变迁很关键。过去以基因 1 型(水源性)为主,随着 2000 年后卫生基础设施改善,目前已转变为以基因 4 型为主、基因 1 型散在[3]。这种"流行型→地方型"的转变直接改变了临床表现——基因 3/4 型多呈散发性、食源性、亚临床或轻型,但免疫抑制者感染后可慢性化[10]。

1.3 病毒抵抗力

HEV 对酒精类消毒剂抵抗较强(这是医疗机构消毒的重要提示)[3];但 71 °C 加热 20 分钟以上可灭活[11]。这也是为何食物煮熟、避免生食内脏能有效预防。

二、流行病学:被严重低估的公共卫生负担

2.1 全球数字

世界卫生组织(WHO)估计,全球每年 HEV 新发感染约 2 000 万例,出现临床症状者约 330 万例,死亡约 7 万例[3][12]。其中 2015 年 HEV 相关死亡 4.4 万,占全部病毒性肝炎死亡的 3.3%[3]。2024 年 WHO 在《Global Hepatitis Report》中再次确认戊肝是"被忽视的肠道传染病"[12]。

地理分布上,基因 1/2 型造成的水源性暴发仍集中在南亚、东南亚、非洲;2022—2024 年乍得、南苏丹、中非共和国多次暴发,南苏丹 Fangak County 2023 年首次在疫情中使用益可宁疫苗[13]。

2.2 中国数据

中国是戊肝高发国家,近年戊肝发病率已连续多年超过甲肝[14]。

CGH 2024 这项研究纳入 24 省 85 238 名体检者,是近年中国规模最大的 HEV 血清流行病学研究[7]。关键发现:HEV 血清阳转的独立危险因素包括—— - 年龄 ≥ 60 岁 - 低社会经济地位 - 居住在沿海地区和水网密度高的地区(提示水源/生鲜暴露) - 居住在抗 HEV IgG 流行率高的地区(南部地区)

上海地区传染病三甲医院的住院患者回顾(2 483 例,2011—2024)显示,60 岁以上感染者占比逐年上升(P<0.05),肝衰竭患者短期病死率高达 26.7%(χ²=465.8, P<0.001)、肝移植率 1.6%;肝衰竭患者平均住院费用 34 383 元,是无症状组的 3 倍以上[15]。

2.3 高危人群

共识[1]明确建议筛查的高危人群包括:

1. 慢性肝病患者(尤其已进展至肝硬化)
2. 育龄期妇女(尤其计划妊娠者)
3. 老年人(≥ 60 岁)
4. 实体器官移植受者、骨髓/造血干细胞移植受者
5. HIV 感染者
6. 接受化疗或免疫抑制剂治疗的血液系统肿瘤患者
7. 动物相关职业接触者(养猪、屠宰、宠物医师)
8. 沿海/水网地区经常食用未煮熟海产品或动物内脏者

三、临床表现:从无症状到暴发性肝衰竭

HEV 感染的临床表现谱极广,共识[1]将之分为五类。

3.1 急性戊型肝炎

潜伏期 2～10 周,平均 5～6 周[1][16]。

• 急性无黄疸型:多见,占多数,无黄疸、肝酶轻度异常、自限性,常被漏诊;
• 急性黄疸型:占急性戊肝的 5%～30%,典型分 3 期——前驱期 1～10 d(乏力、厌油、恶心、呕吐、轻度发热)→ 黄疸期 2～4 周(巩膜及皮肤黄染、暗褐色尿、肝区痛,胆红素持续升高 14～28 d)→ 恢复期[1][16];
• 胆汁淤积型:约占急性戊肝的 8%,瘙痒、黄疸持续 1 个月以上,血清 ALP/GGT 显著升高,病情进展可发生肝衰竭[1]。

老年男性感染基因 3/4 型后病情较重;慢性肝病基础者感染 3/4 型易进展为急性肝衰竭(ALF)或慢加急性肝衰竭(ACLF)[1]。

3.2 重型肝炎(肝衰竭)

0.5%～4% 的戊肝患者可进展为肝衰竭,表现为胆红素升高、PT 延长且不可被维生素 K 纠正[1][17]。共识列出三种特别高危的群体:

• 孕妇(尤其是孕晚期):病死率高达 15%～25%[1][16][17];易发生出血、子痫、肝衰竭,导致早产、流产、死胎[1]。既往认为戊肝孕妇病死率 20%～25%[10],埃及数据显示孕产妇长期低剂量暴露可能对疾病严重性有缓和作用[17]。
• 慢性肝病患者(慢乙肝、酒精性肝病、肝硬化):重叠感染 HEV 后易出现 ACLF,病死率显著升高[1][10];
• 老年人:基础免疫与肝合成功能减退,病程长、并发症多。

急性 HEV 相关肝衰竭孕妇死亡率较非孕妇高(65.8% vs 23.5%),可能与孕期内分泌及细胞免疫功能改变有关[10]。

3.3 慢性戊型肝炎

2022 共识采纳与 EASL 2018[10]一致的诊断标准:免疫抑制患者血清和/或粪便 HEV RNA 持续阳性 3 个月以上(免疫正常者定义阈值为 6 个月)[1][10]。

慢性化几乎只见于免疫抑制者: - 实体器官移植受者:急性感染后约 60% 转为慢性(Kamar 等多中心研究)[10]; - HIV 感染者(尤其 CD4 < 200/μL); - 接受化疗的血液肿瘤患者; - 接受造血干细胞移植者; - 利妥昔单抗使用者[1][10]。

慢性化机制包括:他克莫司(Tacrolimus)使用是独立危险因素(抑制 T 细胞)、特异性 CD2/CD3/CD4 T 细胞计数降低、HEV 特异性 T 细胞应答受损[10][18]。

慢性戊肝可进展为肝硬化,病程一般为 2～3 年[1];少数慢性感染者可表现为抗 HEV IgM 和 IgG 持续阴性,需直接检测 HEV RNA 才能确诊[1]。

3.4 HEV 感染肝外表现

HEV 不仅嗜肝,还可累及神经、肾、血液、胰腺等多个系统[1][11][16]:

• 神经系统(最常见):神经痛性肌萎缩、吉兰-巴雷综合征(GBS)、脑炎、脊髓炎、面神经麻痹、周围神经炎、脑神经麻痹;欧洲多中心数据显示 16.5% 戊肝患者有神经临床表现,免疫正常者(22.6%)远高于免疫抑制者(3.2%, P<0.001)[1][11];
• 肾脏:肾损伤、膜增生性肾小球肾炎、IgA 肾病、冷球蛋白血症,清除 HEV 后可恢复[1];
• 血液系统:血小板减少、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血[1][11];
• 急性胰腺炎、关节炎、心肌炎、甲状腺炎(多为病例报告)[11]。

3.5 无症状 HEV 感染

免疫健全的供血员中存在无症状 HEV 感染者,经随访少数人可出现 HEV RNA/抗原持续阳性 3 个月以上[1]。这也是为何献血者筛查 HEV RNA 已逐步被欧美血库采纳。

四、诊断:从抗体到核酸检测

2023 院内筛查共识[3]对各级医疗机构提出了明确的质量目标:入院高危人群抗 HEV 检测率 > 90%、HEV RNA 阳性者转诊率 > 70%、失访率 < 10%。

4.1 血清学(首选筛查)

• 抗 HEV IgM:感染急性期出现,3 个月后多消失,可作为急性感染指标;但灵敏度/特异度因试剂而异[1][11];
• 抗 HEV IgG:出现早、持续时间长(数年至终身),由阴转阳或滴度 4 倍以上升高提示急性感染[1][10][11]。

推荐意见 4(2022 共识,A1)[1]:近期 ALT 异常且血清抗 HEV IgM 与 IgG 同时阳性,可诊断急性戊型肝炎。

4.2 核酸检测(确诊及慢性化判定)

• 血清/粪便 HEV RNA RT-PCR:金标准,免疫抑制患者、慢性化判定、IgM 阴性疑似者必查;抗原阳性结果应注明建议进一步筛查 HEV RNA[3];
• 尿液 HEV 抗原/RNA:有研究显示 HEV 抗原在尿液中含量高于血清,可作为辅助[1]。

推荐意见 5(2022 共识,B2)[1]:免疫抑制患者如出现 ALT 异常,且血清和/或粪便 HEV RNA 持续阳性 3 个月以上,可诊断慢性戊型肝炎。

4.3 鉴别要点

在临床实践中,以下场景需高度警惕 HEV:

1. 不明原因 ALT 升高,尤其是合并胆汁淤积样表现;
2. 慢性乙肝/丙肝患者病情突然加重,需排查 HEV 重叠感染;
3. 器官移植受者、肝功能异常伴可疑生食史;
4. 孕妇出现黄疸 + 凝血障碍 + 神经系统症状;
5. GBS、神经痛性肌萎缩患者,即使 ALT 仅轻度升高也应筛查 HEV[8]。

五、治疗:从对症到利巴韦林个体化

5.1 急性戊型肝炎

推荐意见 6(2022 共识,A1)[1]:急性戊肝多为自限性,以对症支持为主,一般不抗病毒治疗。具体措施包括: - 早期居家或住院隔离至发病后 3 周; - 卧床休息、清淡饮食、禁酒; - 必要时静脉补液、维生素 C、保肝降酶退黄药物; - 监测凝血功能,警惕进展为肝衰竭。

5.2 胆汁淤积型戊肝

可选用熊去氧胆酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸(SAMe);严重者可考虑糖皮质激素或人工肝(血浆置换/胆红素吸附)[1]。

5.3 重型肝炎(肝衰竭)

• 综合性治疗:ICU 监护 + 内科综合治疗;
• 利巴韦林:急性重型戊肝(尤其肾移植后患者)报告可快速清除 HEV[1];常用方案为 600～1 000 mg/d,疗程 3～5 个月,肾移植者建议 200 mg 隔日 1 次、3 个月[1];
• 糖皮质激素:少数病例可减缓肝衰竭进展,但需慎重[1][3];
• 人工肝支持(李氏非生物型):适应证参照 2009 人工肝指南;
• 肝移植:终末期选择。

5.4 慢性戊型肝炎

核心路径——

第一步:减少免疫抑制剂剂量(以不发生排斥反应为准) 可使近 30%(Kamar 队列)至 32%(Gorris 2021 荟萃 55/174)的慢性感染者自发清除病毒[10][18]。对于使用他克莫司的患者,可优先减量或切换为环孢素(后者慢性化风险较低,但需权衡急性排斥)[18]。

第二步:抗病毒治疗——利巴韦林单药 600 mg/d × 3 个月

推荐意见 7(2022 共识,B1)[1]:诊断为慢性 HEV 感染的实体器官移植受者,可减少/调整免疫抑制剂剂量,或用利巴韦林 600 mg/d 单药治疗 3 个月;停药后复发者,再用利巴韦林 6 个月。

证据来源:

主要不良反应是溶血性贫血——约 29% 需减量、54% 需用促红细胞生成素、12% 需输血[10][17];其他有干咳、致畸(妊娠期禁用)。治疗 1 周内 HEV RNA 下降 > 0.5 log 拷贝/mL 提示可能获得 SVR[10]。

5.5 治疗失败与替代方案

• 聚乙二醇干扰素 α:仅在少数肝移植受者获病毒清除(SVR 85%,11/13),但因免疫刺激可能增加肾、心、肺、胰腺移植受者急性排斥风险,目前禁用于胰腺、心脏和肺移植受者[1][10];
• 索非布韦:体外有抑制 HEV 复制的作用,但实际 HCV/HEV 混合感染患者用 12 周索非布韦 + 达卡他韦后未清除 HEV,疗效不确切[10]。

5.6 特殊人群治疗策略

六、特殊人群管理:孕妇、慢肝、移植受者

6.1 妊娠期戊肝

孕妇(尤其孕晚期)感染 HEV 后进展为重型肝炎、产科并发症和胎儿丢失的风险显著增高[1][10][19]。妊娠期免疫调节(Th1/Th2 偏移、TLR3/7 表达降低)被认为是重要机制,但仍需更多研究[10]。

临床管理要点[1][3]: - 计划妊娠前:建议育龄期妇女,尤其是 HEV IgG 阴性者,评估接种疫苗的可行性; - 孕期出现 ALT 异常或黄疸:应同步检测 HEV IgM/IgG 及 HEV RNA; - 重型倾向:积极对症支持 + 人工肝;好转者继续妊娠;无好转甚至加重者可考虑终止妊娠;已确诊肝衰竭者及早终止妊娠 + 肝移植评估; - 产后管理:HE 患者粪便可带病毒至发病后 3～4 周,应做好家庭与新生儿隔离[16][20]。

6.2 慢性肝病基础者

慢乙肝、酒精性肝病、肝硬化患者感染 HEV 后易发生 ACLF[1][10]。中国是乙肝大国,这种重叠感染在临床上并不少见。推荐意见 3(A1)[1]:原有慢性肝病患者出现原因不明 ALT 异常或肝炎症状加重时,需检测抗 HEV IgM 和 IgG 明确是否合并 HEV 感染。

6.3 器官移植受者

这是慢性戊肝的主要受害者群体。2017 BTS 指南[21]及 2018 EASL 指南[10]均明确推荐:

• 移植前评估 HEV 暴露史与血清学;
• 移植后 ALT 异常,首先查 HEV RNA(免疫抑制者抗体可能阴性);
• 抗排异治疗应优先选择环孢素而非他克莫司(慢性化风险更低);
• 一旦诊断慢性戊肝,首选"减免疫抑制剂 + 利巴韦林 3 个月"。

七、预防:疫苗、食物、消毒三件套

7.1 疫苗:益可宁(Hecolin)的 10 年保护

益可宁(重组戊型肝炎疫苗,大肠杆菌表达 HEV ORF2 蛋白)是中国厦门万泰沧海生物技术有限公司研发,2011 年在中国获批,目前是全球唯一上市的戊肝疫苗[5][6]。

10 年随访覆盖 5.6 万受试者,保护效力 86.6%、抗体持续至少 8.5 年[6]。这是戊肝疫苗领域迄今为止最长的随访数据。WHO 立场文件(2015)基于 III 期数据已建议高风险人群接种;WHO 2023 年更新的戊肝 outbreak 应对工具包也将益可宁纳入应急储备[13][23]。

2022 年南苏丹 Bentiu 难民营戊肝暴发期间实施全球首次大规模 HEV 疫苗接种(覆盖 86% 居民含孕妇),证实疫苗应急可行性[8]。

7.2 食物与水源安全

HEV 灭活温度为71 °C 持续 20 分钟[11]。建议:

• 贝类与海产品:充分煮沸 3～5 分钟以上[20];
• 猪肉、猪肝及其他动物内脏:避免生食、半生食;火锅、爆炒时切薄片并保证肉汁清澈、不带红色[20];
• 饮用水:不饮生水,尤其在流行地区;
• 生熟分开:处理生肉的刀具、砧板不接触即食食品[20]。

7.3 个人与环境卫生

医疗机构防控要点(2023 院内筛查共识[3]): - HEV 对乙醇类消毒剂有一定抵抗,应使用含氯消毒剂(1:99 稀释家用漂白水)清洁物体表面[20]; - 居家隔离患者使用过的餐具应开水煮沸 15～30 分钟; - 衣物用 250～500 mg/L 有效氯浸泡,污染表面 1 000 mg/L[14]。

八、中国经验与全球展望

8.1 院内多学科筛查体系建设

2023 院内筛查共识[3]提出"感染管理科—医务科—检验科—信息科—肝病感染科—肝外表现相关科室"六位一体的多学科联动。关键质控指标包括: - 入院高危人群抗 HEV 检测率 > 90%; - HEV RNA 阳性者转诊/会诊率 > 70%; - HEV RNA 阳性者失访率 < 10%。

这一框架借鉴了 2018 年 EASL 指南[10]和 2017 年 BTS 移植指南[21],并结合中国医疗体系特点做出本土化设计,已在多家大型三甲医院落地。

8.2 全球"到 2030 年消除病毒性肝炎"目标

WHO 2016 年提出"到 2030 年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁"——即新发感染减少 90%、相关死亡减少 65%[12][24]。但与 HBV/HCV 已有高效疫苗和治愈性抗病毒药相比,戊肝还面临:

8.3 中国下一步

参考 2022 共识与 2023 院内筛查共识[1][3],未来 5 年中国戊肝防治的优先事项包括:

1. 完善 HEV 基因型/亚型监测,绘制"基因 4 型全国分布图";
2. 推动益可宁纳入重点人群(育龄期妇女、慢肝患者、移植受者)推荐接种清单;
3. 建立孕产妇 HEV 筛查与处置标准;
4. 研发新型抗 HEV 药物(目前仍以利巴韦林单药为主);
5. 推进慢性戊肝利巴韦林方案标准化(剂量、疗程、复发处理)。

九、结语:被低估的"老问题",被疫苗点燃的"新希望"

从 1986 年新疆大流行、1997 年猪 HEV 命名、2008 年首例慢性戊肝报道、2010 年益可宁 III 期成功、2015 年 WHO 立场文件、2017 年 BTS 移植指南、2018 年 EASL 国际指南、2022 年中国共识更新、2023 年中国院内筛查共识,到 2024 年益可宁 10 年效力数据出炉——戊型肝炎正走出"被低估"的阴影。

但临床现实依然严峻: - 中国一般人群 18% HEV IgG 阳性、1.79/100 人年新发感染[7]; - 60 岁以上住院患者逐年增多[15]; - 肝衰竭短期病死率高达 26.7%[15]; - 孕妇合并戊肝仍可致死; - 移植受者、慢性肝病人群、慢性戊肝个体化治疗仍是难点。

对临床医生:面对不明原因肝功能异常、孕产妇黄疸、移植受者肝功异常,务必把 HEV 写在鉴别诊断的第一行。

对公共卫生决策者:益可宁 10 年 86.6% 的长期保护数据已经给出答案——这是目前全球唯一可用的戊肝疫苗,值得在重点人群中优先推广。

对每一个普通人:避免生食、半熟食猪肝与贝类,不饮生水,勤洗手——这是对一种古老而又"年轻"传染病的最好回答。

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本文是综合性戊型肝炎科普,以中华医学会肝病学分会《戊型肝炎防治共识(2022 年版)》为主轴,综合 WHO、EASL、Lancet、NEJM、Nat Rev Dis Primers、Clin Gastroenterol Hepatol 等权威来源,系统覆盖病原学、流行病学、临床表现、诊断、治疗、特殊人群管理、预防与全球展望。所有引文均附 DOI 或权威 URL。供临床医生、感染科与肝病科同道参考。如有错漏,欢迎指正。