【指南解读】2025 WHO 囊型棘球蚴病治疗指南要点解读——从 CE 分期到阶梯治疗

数据截止 2026 年 8 月。本文以 2025 年 6 月 WHO 发布的《WHO guidelines for the treatment of patients with cystic echinococcosis》为主线,综合 WHO-IWGE 2010 专家共识、WHO 实况报道、中国 CDC《2024 年全国棘球蚴病防治工作进展》,面向临床医生、疾控人员和流行区基层医务工作者。

引子:等了 15 年的指南

囊型棘球蚴病(CE,亦称包虫病)是由 Echinococcus granulosus sensu lato 幼虫寄生引起的被忽视热带病。在中国西部牧区,这一疾病的阴影仍未消散——2024 年新发病例 2 159 例,12 岁以下儿童占 10.79%,家犬棘球绦虫粪抗原阳性率自 2021 年起持续上升,提示疫情存在反弹风险 [1]。

然而,自 2010 年 Brunetti 等代表 WHO-IWGE 发表专家共识以来 [2],WHO 在治疗领域一直未有正式指南发布,临床决策长期依赖经验与共识。2025 年 6 月 16 日,WHO 终于发布首部《WHO guidelines for the treatment of patients with cystic echinococcosis》(ISBN 978-92-4-011047-2),填补了这一空白 [3]。本指南共提出 7 项条件性推荐,所有证据等级均为「极低确定性」,推荐强度均为「条件性」,凸显棘球蚴病领域高质量循证数据的匮乏。

一、指南定位与方法学

1.1 适用范围

指南针对肝脏和肺脏 CE 囊肿: - 肝脏 CE:聚焦于「非复杂性肝囊肿」;复杂性肝囊肿通常由专家共识决定采用开腹手术。 - 肺 CE:评估「小囊肿(≤ 5 cm)」的治疗;大囊肿通常需手术。

不在指南范围内: - 非活动性囊肿(CE4、CE5):按惯例采用「观察等待」,仅在引起门脉高压等并发症时才考虑手术。 - 多发性肝囊肿、不同分期的肝囊肿并存、累及 ≥ 2 个器官者:需个体化管理。

1.2 制定方法

• 循证框架:WHO 标准指南制定程序,PICO 框架,11 个优先问题。
• 证据评估:Cochrane 偏倚风险评估工具 + RevMan 软件 + GRADE 系统。
• 关键创新:基于医疗机构的技术能力、实验室能力、影像设备、外科基础设施定义 4 个层级(tier 1–4),把推荐与卫生系统能力挂钩。
• 核心结论:「可靠的对比治疗研究仍缺失,本指南以专家共识为主要决策依据」。

临床启示:不要把「条件性推荐 + 极低确定性证据」误解为「不靠谱」。在棘球蚴病这种被忽视疾病领域,这已经是当前最佳证据;真正的不靠谱是不分分期、盲目手术。

二、WHO-IWGE 超声分期系统:治疗决策的基石

WHO-IWGE 分期(基于 Gharbi 1981 分类,经 Brunetti 2010 修订 [2],2025 指南更新定义 [3])将肝 CE 囊肿分为 6 期,本指南将其简化为 CE1、CE2、CE3a、CE3b、CE4、CE5:

关键注释:任何分期均可见囊壁钙化,钙化本身不判断活性。CL(囊性病变)是「疑似 CE」的临时诊断,不是 CE 分期,需进一步检查确诊。

三、七大核心推荐详解(2025 WHO 指南)

所有 7 项推荐均为「条件性推荐,极低确定性证据」。临床选择需综合患者症状、年龄、合并症和卫生系统能力。

推荐 1 — 单纯性肝 CE1/CE3a < 5 cm:单用阿苯达唑(ALB)

• 方案:阿苯达唑单药治疗
• 适用层级:任何层级(基层医院即可)
• 剂量:常用 10–15 mg/(kg·d),分 2 次服用,与脂肪餐同服以提高吸收;连续用药 3–6 个月为一疗程,需依据影像学反应决定疗程数。
• 机理:ALB 通过阻断寄生虫肠细胞微管蛋白聚合,抑制葡萄糖摄取,使囊内原头节死亡。

推荐 2 — 单纯性肝 CE1/CE3a 5–10 cm:PAIR + ALB

• PAIR 技术:Puncture(穿刺)→ Aspiration(抽吸)→ Injection(注射 95% 乙醇或 0.5% 硝酸银等杀头节剂,作用 ≥ 15 分钟)→ Re-aspiration(再抽吸)。
• 联合用药:术前、术后均服用 ALB(常围术期 1 个月 + 术后 ≥ 3 个月)。
• 关键禁忌:与胆道相通者禁用(杀头节剂可造成胆道化学性损伤)。
• 适用层级:tier 3–4(需具备超声引导穿刺、应对过敏性休克的能力)。

推荐 3 — 单纯性肝 CE1/CE3a > 10 cm:经皮治疗 + ALB,优先 PAIR 而非手术

• 首选:PAIR 而非标准导管引流(S-CAT、Mo-CAT)或手术。
• 适用层级:tier 3–4。
• 重要说明:> 10 cm 囊肿 PAIR 失败率较高,可备 S-CAT 或 Mo-CAT;但本指南不推荐 > 10 cm 首选手术。

推荐 4 — 单纯性肝 CE2/CE3b ≤ 5 cm:先试用 ALB 单药

• 与推荐 1 同剂量。
• 但因 CE2、CE3b 子囊多、结构复杂,单纯 ALB 反应可能不佳,治疗无效时升级到推荐 5。

推荐 5 — 单纯性肝 CE2/CE3b > 5 cm:手术 + ALB

• 开放手术适用于 tier 2–4。
• 腹腔镜手术仅在 tier 3–4(需熟练腔镜外科团队)。
• 围术期联合 ALB(术前 1 个月 + 术后 ≥ 3 个月)。

推荐 6 — 介入/术中怀疑或发生囊液外溢:吡喹酮 + ALB 联合

• 触发条件:PAIR 或手术中出现囊液外溢(包括穿刺后即刻或术后引流液浑浊)。
• 方案:ALB 基础上加用吡喹酮(40 mg/kg 单剂,或分次口服);可减少继发性包虫病与过敏反应。
• 注意:吡喹酮对包虫原头节有快速杀灭作用,但对囊肿整体疗效有限,不能替代 ALB。

推荐 7 — 单纯性活动性肺 CE < 5 cm:手术,术前不用 ALB

• 这是本指南唯一明确推荐「术前不用 ALB」的情形——理由是 ALB 可能改变肺囊肿结构,增加术中破囊风险。
• 术后处理:术中无外溢者不用 ALB;怀疑或发生外溢者,术后用 ALB。
• 适用层级:tier 4(需胸外科团队 + 体外循环备机)。

临床要点:肺 CE 与肝 CE 的治疗思路截然不同——肺 CE 优先手术,肝 CE 则越来越多地以 PAIR 替代手术。

四、诊断要点:从超声到血清学的「组合拳」

2025 指南延续 2010 WHO-IWGE 共识 [2] 的诊断原则:

1. 首选影像:腹部超声(肝 CE);胸部 CT(肺 CE)。MRI 在 CE1–CE4 分期上与超声一致性高,T2 加权 + True Fisp / HASTE 序列最佳;CT 对 CE 分期价值有限。
2. 血清学辅助:抗体检测可补充影像;但敏感性分期差异大(CE1、CE4、CE5 敏感性较低,易假阴性)。
3. 确诊替代:血清阴性时,可通过原头节/小钩镜检、囊液 PCR、治疗后超声动态变化(如 CE1 经 PAIR/ALB 后出现内囊剥离)确诊。
4. 增强影像:若囊肿有强化,基本可排除 CE。
5. 无抗原检测试剂:目前市场上无可靠的循环抗原检测试剂盒。

WHO 明示:目前无 WHO CE 诊断指南——这是 2025 指南指出的关键研究空白之一 [3]。

五、预防与控制:犬驱虫 + 羊疫苗的「双轮驱动」

5.1 阻断传播链的三大支柱

5.2 综合规划可在 10 年内消除人间 CE

WHO 多次强调,羔羊免疫 + 犬驱虫 + 淘汰老羊 三项综合措施,在 10 年内可消除人间 CE [4]。这一论断在阿根廷巴塔哥尼亚、中国西藏都已部分验证。

5.3 个人防护

• 接触犬或其粪便后彻底洗手;
• 流行区生食蔬菜要洗净,饮水需煮沸;
• 从事牧业、狩猎、皮毛加工的人员是高危人群,应作为健康教育重点对象。

六、中国 2024 年防控进展:疫情反弹风险不容忽视

根据《中国寄生虫学与寄生虫病杂志》2025 年第 6 期刊发的中国 CDC 寄生虫病所最新报告 [1]:

• 流行范围:全国 370 个流行县(较 2020 年减少),覆盖西部、北部和西北牧区与农牧区(西藏、青海、四川、新疆、甘肃、宁夏、内蒙古、云南最严重)。
• 现患情况:截至 2024 年底,现症患者 23 622 例,患病率 53.73/10 万,较 2020 年下降 15.40%。
• 新发病例:2 159 例,较 2020 年上升 13.63%;< 12 岁儿童占 10.79%(233 例),提示儿童暴露风险持续存在。
• 筛查覆盖:全年超声筛查 564.04 万人次,血清学检查 12 479 人次。
• 治疗:药物治疗 16 717 人;手术治疗 2 061 例,细粒棘球蚴病占 69.29%(1 428 例),多房棘球蚴病占 24.55%(506 例)。
• 随访结果:治愈 2 499 例,治疗有效 18 294 例,治疗无效 4 511 例(占现患 19.1%,反映 CE 治疗的复杂性)。
• 传染源:
• 流行乡镇犬只 2 073 297 条,登记管理 1 960 195 条;
• 35 146 个村开展犬驱虫;
• 家犬粪抗原阳性率 0.51%(自 2021 年上升趋势,Z = 3.66, P < 0.05);
• 野外犬科动物粪抗原阳性率 3.33%(自 2021 年显著上升,Z = 31.37, P < 0.05);
• 家畜患病率 0.92%(自 2021 年上升);
• 野外啮齿类患病率 0.57%(自 2021 年下降)。
• 关键判断:疫情得到基本控制,但新发病例回升 + 传染源感染率上升 = 反弹风险。

临床/疾控启示:在「犬驱虫 + 羊疫苗 + 健康教育」三大支柱持续推进的同时,需特别警惕儿童新发病例(占 10.79%)和野外犬科动物的高感染率(3.33%)——这是常规家犬驱虫覆盖不到的盲区。

七、与 2010 WHO-IWGE 共识的对比:从「经验整合」到「循证分级」

临床要点:2025 指南首次系统化 PAIR > 手术的决策路径,并明确把肺 CE 与肝 CE 区分治疗策略——这是对临床实践最重要的更新。

八、对中国临床实践的启示

1. 基层医院(tier 1–2):应能识别 CE 分期、启动 ALB 单药治疗、对 PAIR/手术患者转诊;关键是把超声纳入常规筛查(2024 年全国完成超声筛查 564 万人次 [1],这一规模值得推广)。
2. 地市级及以上医院(tier 3–4):具备 PAIR、腔镜和开腹手术能力,应作为本地区 CE 治疗中心。
3. 农牧区综合医院:在治疗 CE 的同时,主动与兽医、屠宰场、CDC 协作——单纯临床治疗无法阻断传播。
4. 儿童患者(2024 年 < 12 岁占 10.79%):ALB 安全性已有儿童研究支持 [5];剂量按体重计算 10–15 mg/(kg·d),需监测肝功。
5. 多学科协作:肝胆外科 + 感染科 + 超声科 + 药剂科 + CDC 是 CE 治疗的核心团队。

九、未解问题与研究重点

WHO 2025 指南明确指出未来研究的优先方向:

• 诊断学:尚无 WHO CE 诊断指南,亟需规范影像学分期标准与血清学判读阈值。
• 治疗学:PAIR 与手术、PAIR 与 S-CAT/Mo-CAT 的头对头研究;ALB 最佳疗程与剂量;吡喹酮 + ALB 联合的真实世界数据。
• 疫苗:EG95 羊用疫苗的长期保护效果及儿童用包虫疫苗的可行性。
• 监测:整合「One Health」框架下的人、犬、家畜、野生动物综合监测。

结语:15 年一循的指南,只是开始

2025 WHO CE 治疗指南,与其说是「终极答案」,不如说是「迟到的起点」——它终于把这一被忽视疾病的治疗装进了循证医学的框架,但所有推荐都是「条件性 + 极低确定性」,留给临床和研究的空白仍然巨大。

对中国而言,2024 年的反弹风险信号(新发病例上升 + 犬感染率上升)与 2025 年指南的发布几乎同步到来,这意味着:在中国西部牧区,指南不能只挂在墙上——它必须走进乡(镇)卫生院的超声室,走进县医院的 PAIR 培训,走进家家户户的洗手池。

CE 不会自己消失,但它可以被消灭——只要人医、兽医、农牧民三者同向用力。

参考文献

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2. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA, et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans[J]. Acta Tropica, 2010, 114(1): 1-16. DOI: 10.1016/j.actatropica.2010.04.003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19931502/
3. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of patients with cystic echinococcosis[M]. Geneva: WHO, 2025. ISBN: 978-92-4-011047-2. https://www.who.int/publications/i/item/9789240110472
4. World Health Organization. 棘球蚴病[EB/OL]. 2020-03-23. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/echinococcosis
5. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2019, 32(2): e00075-18. DOI: 10.1128/CMR.00075-18. https://journals.asm.org/doi/10.1128/cmr.00075-18
6. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of patients with cystic echinococcosis — Web annex A: Evidence synthesis summary[R]. Geneva: WHO, 2025. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/381737/B09418-eng.pdf
7. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of patients with cystic echinococcosis — Web annex B: Evidence-to-decision framework[R]. Geneva: WHO, 2025. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/381655/B09415-eng.pdf
8. 中国疾病预防控制中心. 包虫病科普信息素材[EB/OL]. 2024-10-25. https://www.chinacdc.cn/jkyj/jscb/bcb_jscb/
9. Kuehn R, Uchiumi LJ, Tamarozzi F. Treatment of uncomplicated hepatic cystic echinococcosis (hydatid disease)[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2024, 7(7): CD015573. DOI: 10.1002/14651858.CD015573. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38994714/
10. Stojković M, Weber TF, Junghanss T. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art and perspectives[J]. Curr Opin Infect Dis, 2018, 31(5): 383-392. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000480. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30124496/

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