【指南解读】2026-07-01 登革热《登革热诊疗方案（2024年版）》解读

一、指南发布背景

登革热（Dengue fever，DF）是由登革病毒（Dengue virus，DENV）引起、经媒介伊蚊叮咬传播的急性传染病，是全球分布最广、发病人数最多的虫媒病毒病。2024 年 7 月 29 日，国家卫生健康委办公厅联合国家中医药管理局印发《登革热诊疗方案（2024 年版）》（国卫办医函〔2024〕291 号），这是自 2014 年发布《登革热诊疗指南（第 2 版）》以来对该病国家级临床指南的首次系统更新，时隔整整十年。文件由国家卫生健康委、国家中医药局发布，发布载体为国家卫健委官网公开 PDF。

此次修订的直接驱动因素有三：其一，全球气候变化与跨境人员流动加速，我国登革热疫情已由既往的南方亚热带地区向中、北部温带地区扩散，输入引发的本地传播疫情累及省份持续扩大；其二，登革病毒有 4 个血清型（DENV-1～4），抗体依赖性增强作用（ADE）使二次异型感染更易演变为登革出血热/登革休克综合征，重症早期识别与规范液体复苏迫切需要统一标准；其三，2014 年版指南部分内容已不能完全反映 NS1 抗原早期诊断、动态容量评估、糖皮质激素与人工肝等脏器支持治疗近十年的循证进展。方案的总体目标是进一步规范登革热临床诊疗工作、降低重症率和病死率，重点服务对象为各级综合医院和传染病专科医院的临床医师、感染科和重症医学科医师。

二、关键推荐意见

《登革热诊疗方案（2024 年版）》延续了"早发现、早诊断、早治疗，重症病例早期识别与及时救治是降低病死率关键"的总原则，按"病原学与流行病学—发病机制—临床表现—并发症—实验室检查—诊断—治疗—中医治疗—出院标准—预防"的逻辑展开，主要推荐意见按章节归纳如下。

（一）病原学与流行病学。 明确登革病毒属黄病毒科黄病毒属，球形颗粒，直径 45～55 nm；4 个血清型均可致重症，我国本地传播株以 DENV-1、DENV-2 为主；病毒对热敏感（56 ℃ 30 min 可灭活），4 ℃ 可保持感染性数周，-70 ℃ 或冷冻干燥可长期存活，0.05% 甲醛、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等常用消毒剂均可灭活病毒。传染源为患者、隐性感染者和带病毒的非人灵长类动物，传播媒介为白纹伊蚊和埃及伊蚊，人群普遍易感，感染后对同血清型持久免疫但对异型仅部分或短暂保护，提示既往感染人群二次感染时重症风险升高。

（二）临床表现与病程分期。 潜伏期 1～14 天，多为 5～9 天；按疾病过程分为三期：

1. 急性发热期：突起发热，24 h 内体温可超过 39 ℃，伴头痛、全身肌肉骨骼关节疼痛、明显乏力，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状；典型皮疹为四肢针尖样出血点及"皮岛"样融合红斑，可见皮下瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄，束臂试验可阳性；部分病例 3～5 天后体温下降，1～3 天后再度上升形成"双峰热（马鞍热）"；本期一般持续 3～7 天。
2. 极期（病程 4～8 天）：高热不退或热退后病情加重，突发剧烈腹痛、持续呕吐、明显出血与血浆渗漏征，可进展为休克、DIC 及多脏器损伤。
3. 恢复期：症状与皮疹逐步消退，可遗留数周至数月乏力。

（三）重症预警与重症登革热定义。 方案明确将"严重出血、休克、严重脏器损伤"列为重症登革热表现，并要求警惕病程第 4～8 天的病情变化。重症预警信号包括：持续高热或热退后病情加重、明显出血倾向（如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、咯血、肉眼血尿、颅内出血）、腹部剧痛、持续呕吐、明显血浆渗漏（血液浓缩、血细胞比容升高、低蛋白血症、组织水肿）、烦躁或意识改变，以及肝脏进行性肿大、转氨酶显著升高等。

（四）实验室检查。 一般检查：外周血白细胞和血小板计数减少，部分患者血红蛋白和血细胞比容升高（提示血液浓缩），可有转氨酶、肌酸激酶及乳酸脱氢酶升高、低钠血症、低白蛋白血症。病原学检查包括：① 血清登革病毒 NS1 抗原检测（急性期血清中大量存在，是早期诊断首选指标，发病 1～7 天阳性率高）；② 病毒核酸 PCR/RT-PCR 检测（适用于病程 5 天内血液样本，可分型）；③ 病毒分离（细胞培养或乳鼠颅内接种）；④ 血清特异性 IgM/IgG 抗体检测（IgM 病程 5～7 天出现，2～4 周达峰，IgG 二次感染者迅速升高）。方案强调抗体依赖性增强作用（ADE）的概念，提示二次感染时 IgG 快速升高伴病毒载量不降是重症风险信号。

（五）诊断标准（按 2024 版）。 分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例三级。疑似病例为发病前 14 天内曾到过登革热流行区或当地有登革热疫情，具备突起发热、明显乏力、伴"三痛三红"（头痛/眼眶痛/肌肉关节痛，颜面/颈/胸部潮红）、皮疹及出血等临床表现之一者；临床诊断病例在疑似基础上加 NS1 抗原阳性或恢复期 IgG 较急性期 4 倍以上升高；确诊病例需在疑似/临床诊断基础上加病毒核酸阳性、病毒分离阳性或 IgM 阳性。重症病例需满足严重出血、休克（脉压差 < 20 mmHg 等）、DIC 或严重脏器损伤标准之一。

（六）治疗原则。 以对症支持治疗为主，目前尚无有效抗病毒治疗药物。强调防蚊隔离治疗（病程超过 5 天且体温自然下降至正常超过 24 h 方可解除隔离），推荐按"发热期/极期/恢复期"分期管理，液体复苏是核心治疗环节。重症病例应在重症医学科密切监护下进行目标导向液体复苏，需同时警惕液体过负荷（血浆渗漏期）和容量不足（休克期）两个极端。具体推荐：

1. 一般治疗与监测：卧床休息、易消化饮食、维持水电解质平衡、动态监测体温、血压、脉搏、尿量、HCT、血小板、肝肾功能、凝血功能，条件允许时动态监测乳酸。
2. 退热与对症：高热时首选物理降温，慎用乙酰水杨酸（阿司匹林）等可能加重出血的非甾体抗炎药以避免诱发或加重出血，可酌情使用对乙酰氨基酚。
3. 液体复苏：非重症患者口服补液为主，不能口服或重症患者按等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液）5～7 mL/kg/h 起始，根据 HCT、血压、尿量及血浆渗漏征调整；严重血浆渗漏伴低蛋白血症者可输注人血白蛋白；休克期按等渗液 10～20 mL/kg 快速推注并评估反应。
4. DIC 治疗：抗凝、改善微循环、纠正酸中毒、补充凝血因子和血小板。
5. 出血治疗：明确出血部位局部止血；血红蛋白 < 70 g/L 时输注浓缩红细胞；血小板 < 30×10⁹/L 且伴严重出血时输注新鲜血小板；合并出血者可短期使用云南白药 0.15～0.5 g 口服，每 4～6 h 一次。
6. 重要脏器支持：脑病/脑炎按脑水肿程度给予甘露醇或利尿剂，必要时糖皮质激素（甲泼尼龙 1～2 mg·kg⁻¹·d⁻¹ 等效剂量）和辅助通气；急性心肌炎/心包炎可给予糖皮质激素或丙种球蛋白，限制液体、利尿扩血管；严重肾损伤给予血液净化；严重肝损伤予抗炎护肝、肝衰竭予人工肝支持。
7. 中医治疗：将登革热归属"疫病"，核心病机为"热毒夹湿，扰营动血，耗气伤阴"。发热期推荐甘露消毒丹合达原饮加减（清暑化湿、解毒透邪），极期推荐清瘟败毒饮加减（解毒化瘀、清营凉血），并推荐藿香正气系列制剂、热毒宁/喜炎平/痰热清注射液等中成药。

（七）出院与解除隔离标准。 体温正常、临床症状缓解、实验室指标基本正常，且病程超过 5 天、体温自然下降至正常超过 24 h，可出院并解除隔离。

（八）预防。 我国尚无上市的登革热疫苗。主要预防措施是防蚊灭蚊、清除媒介伊蚊孳生地（翻盆倒罐、清理卫生死角、治理积水容器）；社区居民家庭使用纱窗纱门、蚊帐、蚊香；外出着浅色长袖衣物、使用含 DEET 或派卡瑞丁的驱蚊剂；对居家患者实施防蚊隔离；医院病房及值班房间安装纱门纱窗，院内及周边开展杀灭成蚊措施，医务人员做好个人防护并使用驱避剂。

三、与上一版/同类指南的变化

（一）相对 2014 年第 2 版的更新。

1. 病程分期更清晰：2024 版明确将病程分为急性发热期、极期和恢复期三期，并将"极期"概念系统化，强调病程 4～8 天是重症预警与转诊关键窗口；2014 版以"发热期、极期、恢复期"分段但对临床分诊的可操作性弱于 2024 版。
2. 诊断与实验室检查更新：2024 版将 NS1 抗原作为早期首选指标正式纳入诊断标准，删除了部分老旧方法；增加 RT-PCR 分型检测；将"恢复期 IgG 较急性期 4 倍以上升高"作为临床诊断重要补充。
3. 重症识别量化：2024 版明确了 DIC 的实验室量化阈值（PLT < 100×10⁹/L 且进行性下降、FIB < 1.5 g/L 且进行性下降、D-二聚体升高、PT 延长 > 3 s、APTT 延长 > 10 s，三项及以上异常考虑 DIC），并对休克的脉压差（< 20 mmHg）、血小板输注阈值（< 30×10⁹/L 且伴严重出血）、红细胞输注阈值（Hb < 70 g/L）给出明确数字，临床可操作性显著增强。
4. 治疗个体化更突出：2024 版新增按"发热期/极期/恢复期"分期治疗的分层推荐；新增白蛋白输注（严重血浆渗漏伴低蛋白血症）、丙种球蛋白（急性心肌炎）、血液净化（严重肾损伤）、人工肝（肝衰竭）等脏器支持推荐；新增糖皮质激素在急性心肌炎和脑病/脑炎中的等效剂量推荐。
5. 中医治疗规范化：2024 版按"发热期—极期"两段给出具体方剂、剂量和加减变化，推荐方剂如甘露消毒丹合达原饮、清瘟败毒饮；2014 版中医内容相对简略。
6. 预防与防控衔接：2024 版新增对医院内杀灭成蚊、医务人员个人防护与防蚊隔离的明确要求，体现"医防融合"的最新公共卫生理念。

（二）相对 WHO 2009 版与 2018 版中国指南的差异。 WHO 2009 版按"非重症/重症"二元分类并强调 DSS 与液体复苏路径，是国际通行的临床操作蓝本；中华医学会感染病学分会等 2018 年发布的《中国登革热临床诊断和治疗指南》采用类似分期并首次系统引入 NS1 抗原。2024 版在分期上向 WHO 体系靠拢（强调发热期—极期—恢复期），但在重症量化指标（如 DIC 阈值、血小板/红细胞输注阈值）和中医辨证治疗上更贴近国内临床实践，弥补了 WHO 指南在量化阈值和中医药方面的相对空白。

四、临床实践要点

第一，重症预警比治疗更重要。极期（病程 4～8 天）是液体复苏成败关键窗，临床上需重点监测病程 4 天后热退但症状加重的患者，警惕血浆渗漏—休克链。预警信号包括：剧烈腹痛、持续呕吐、明显出血、HCT 升高伴血小板快速下降、肝肿大伴转氨酶显著升高、烦躁或意识改变。一旦出现，应尽早转入具备 ICU 救治能力的病区。

第二，液体复苏要"快—稳—限"三步走。发热期以口服补液为主；极期一旦出现休克或明显血浆渗漏，按等渗晶体液 5～7 mL/kg/h 起始，必要时 10～20 mL/kg 快速推注评估反应；恢复期需主动限制液体、警惕过负荷。动态监测 HCT、乳酸、尿量、CVP 等指标比单看血压更可靠。

第三，慎用非甾体抗炎药和糖皮质激素。发热期避免使用阿司匹林、布洛芬等可能加重出血或诱发瑞氏综合征的药物；糖皮质激素仅推荐用于急性心肌炎、心包炎、脑病/脑炎等特定脏器损伤，不作常规使用。

第四，输血阈值要"严"：Hb < 70 g/L 且伴严重出血者输浓缩红细胞；PLT < 30×10⁹/L 伴严重出血者输新鲜血小板；预防性血小板输注在大多数情况下不推荐。

第五，鉴别诊断要点。需与发热伴皮疹疾病（寨卡病毒病、基孔肯雅热、麻疹、风疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病）、发热伴出血疾病（肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征）以及感染性休克、钩端螺旋体病、黄热病、流行性乙型脑炎等鉴别。基孔肯雅热关节痛更剧烈且常为慢性化，登革热肌痛更突出且常伴出血；寨卡病毒病则更多见结膜炎与胎儿小头畸形风险。

第六，公共卫生与院感防控同等重要。病例应防蚊隔离至病程 ≥ 5 天且退热 ≥ 24 h；病房、值班室安装纱门纱窗；医务人员穿长袖并使用驱避剂；社区层面以清除积水容器、翻盆倒罐为基本措施，重症流行区可考虑超低容量喷雾杀灭成蚊。

第七，疫苗与化学预防的现状。全球范围内 Dengvaxia（CYD-TDV）已在部分国家用于 9～16 岁既往感染过登革病毒的儿童血清阳性者；Qdenga（TAK-003）已在欧盟、英国、巴西、印尼、泰国等地区获批用于 4 岁及以上人群，但我国大陆均未上市。临床上不必因疫苗选择问题延误治疗；化学预防（氯喹等抗疟药、ribavirin 等广谱抗病毒药）均未证实有效。

第八，结合 2024 年最新疫情提示。中疾控病媒生物首席专家刘起勇在 2024 年新京报访谈中明确指出，受全球变暖影响，登革热媒介伊蚊分布北扩，登革热已"跨过长江、逼向黄河"，在黄河北岸发生过小规模暴发。结合 7 月为我国登革热高发期、华南及东南亚输入压力大的特点，临床医师在 6～10 月份对发热伴皮疹/血小板减少/有东南亚或华南旅居史的患者应主动询问伊蚊叮咬与社区聚集史，及时开展 NS1 抗原和登革病毒核酸检测。

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