【指南解读】2026-07-16 肺炎链球菌感染 WHO/CDC/NICE 最新指南解读

一、指南发布背景

肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）是社区获得性肺炎（CAP）、菌血症和细菌性脑膜炎的首要病原菌，也是婴幼儿急性中耳炎和鼻窦炎最常见的病原体。据 WHO 估算，肺炎链球菌每年导致全球约 120 万例死亡，其中 5 岁以下儿童和 65 岁以上老年人为高危人群[1]。世界卫生组织（WHO）将肺炎球菌性疾病列为需"极高度优先"使用疫苗预防的疾病。

2024—2026 年间，多机构密集更新了肺炎链球菌感染相关的关键指南与立场文件：

• WHO（2025 年 9 月）：发布《5 岁以下婴幼儿肺炎球菌结合疫苗立场文件》，取代 2019 年版，由 SAGE 在 2025 年 3 月会议审议通过，发表于 Weekly Epidemiological Record（WER No 39, 2025, 100, 411–437）[1]。
• US CDC/ACIP（2025 年 1 月，2026 年 5 月更新）：发布《扩大 ≥50 岁成人肺炎球菌结合疫苗使用建议》，将 PCV 常规接种年龄从 ≥65 岁下调至 ≥50 岁[2]。
• NICE（2025 年 9 月）：更新《肺炎：诊断与管理指南》（NG237），首次将非重症儿童 CAP 抗生素疗程缩短至 3 天，并新增成人重度 CAP 使用皮质类固醇的建议[3]。
• ATS（2025 年 7 月）：更新《成人 CAP 诊断与管理指南》，更新了病原学诊断和抗生素降阶梯策略[4]。

本解读综合上述四份最新文件的核心推荐，为国内临床和公卫工作者提供参考。

二、关键推荐意见

（一）WHO 2025 肺炎球菌结合疫苗（PCV）立场文件核心推荐

该文件全面更新了 5 岁以下婴幼儿 PCV 使用建议：

1. 接种方案推荐

2. 与 2019 年版的核心变化

• 新增 1+1 减剂量方案：2025 年 SAGE 审阅了来自冈比亚、马拉维等地的随机对照试验证据，显示 1+1 方案在预防 IPD 方面的效力非劣于 2+1 方案[1]。
• 明确支持高价 PCV 过渡：PCV15 和 PCV20 已积累充分安全性和免疫原性数据，推荐各国从 PCV10/13 过渡至高价疫苗。
• 强调血清型替代风险的持续监测：非疫苗血清型（尤其是 22F、33F、8 型）所致 IPD 比例在多国上升，需加强血清型流行病学监测[1]。

（二）US CDC/ACIP 2025 成人肺炎球菌疫苗接种建议

1. 关键推荐变更

2025 年 1 月，ACIP 将 PCV 常规接种年龄从 ≥65 岁下调至 ≥50 岁，并更新接种程序：

• PCV-初免成人 ≥50 岁：推荐接种 1 剂 PCV（PCV20 或 PCV21），无需后续 PPSV23[2]。
• 19–49 岁高危成人：存在基础疾病（慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，免疫功能低下等）者，推荐接种 1 剂 PCV15 或 PCV20；若用 PCV15，需在 ≥8 周后续接 1 剂 PPSV23[2]。
• 已完成 PCV13 者：若未完成全部推荐程序，推荐用 PCV20 或 PCV21 完成系列接种，不再推荐 PPSV23 作为选项[2]。

2. 政策依据

ACIP 的决策基于以下关键证据：50–64 岁成人 IPD 发病率仍较高（美国 2018—2021 年该年龄段 IPD 发病率为 8.2/10 万），且种族/族裔间发病率差异显著（非裔美国人 IPD 发病率为白人的 2.1 倍）。年龄标准化接种可简化接种流程，提升覆盖率[2]。

（三）NICE 2025 肺炎诊断与管理指南（NG237）核心更新

1. 抗生素疗程的重大调整

• 儿童非重症 CAP（3 月龄–11 岁）：口服抗生素疗程从 5 天缩短至 3 天（中等质量证据，基于 CAP-IT 试验）[3]。
• 成人 CAP：依然推荐 5 天疗程，但强调在临床稳定后尽早降阶梯。
• 生物标志物 CRP 在入院时可考虑测定基线值，但在停用抗生素决策中不应单独使用。

2. 皮质类固醇的应用

• 成人住院重度 CAP（需氧疗或通气支持）：推荐使用地塞米松 6 mg/日 × 4 天或氢化可的松 200 mg/日（弱推荐，中等质量证据）[3]。
• 不推荐 在轻-中度 CAP 或儿童 CAP 常规使用皮质类固醇。

3. 微生物学诊断

• 成人中-重度 CAP：考虑 肺炎链球菌尿抗原检测（UAT），以支持抗生素降阶梯。血培养在有脓毒症临床指征时送检。
• 儿童重症 CAP：不常规使用 UAT，考虑血培养和合格痰培养[3]。

（四）ATS 2025 成人 CAP 诊断与管理指南

• 对住院 CAP 患者，推荐使用 CURB-65 或 PSI/PORT 评分进行严重程度分层。
• 经验性抗生素治疗：根据耐药风险分层选择 β-内酰胺类联合大环内酯类或以呼吸道喹诺酮类单药。
• 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）仍为重要关注点：美国 PNSP 比例约 8%–15%，中国部分地区高达 30%–50%[5]。
• 降钙素原（PCT）可用于指导抗生素停药决策（弱推荐）[4]。

三、与上一版/同类指南的变化

（一）WHO 2025 vs 2019 立场文件

（二）成人疫苗接种年龄下调（CDC/ACIP 2025）

• 旧建议（2022 版）：PCV 常规接种从 ≥65 岁开始，≥19 岁高危人群可选。
• 新建议（2025 版）：PCV 常规接种从 ≥50 岁 开始。这一调整预计将额外覆盖约 2000 万美国 50–64 岁成人。

（三）NICE 2025 vs 2022

• 儿童 CAP 抗生素疗程 5→3 天，基于 2024 年发表的 CAP-IT 试验等高质量证据。
• 新增成人重度 CAP 皮质类固醇推荐（2022 版未推荐）。
• 更新了微生物送检策略：更强调尿抗原检测在抗生素降阶梯中的作用。

四、临床实践要点

（一）诊断方面

1. 严重程度分层先行：所有疑似 CAP 患者应使用 CURB-65 或 PSI 评分评估严重度，决定门诊/住院/ICU 管理。
2. 病原学检查个体化： - 轻度 CAP：无需常规病原学检查。 - 中-重度 CAP：送血培养 + 肺炎链球菌尿抗原 + 合格痰培养。尿抗原有助于快速确认肺炎链球菌感染并支持降阶梯。
3. 影像学：疑似 CAP 应行胸片（正侧位）确认；CT 用于鉴别诊断或并发症评估。

（二）治疗方面

1. 抗生素选择（经验性治疗）： - 门诊 CAP（无合并症、无耐药风险）：阿莫西林 1 g tid × 5 d 或多西环素 100 mg bid × 5 d。 - 住院非重症 CAP：β-内酰胺类（如头孢曲松 1–2 g qd）+ 大环内酯类（阿奇霉素 500 mg qd）。 - 住院重症 CAP：β-内酰胺类 + 大环内酯类或呼吸道氟喹诺酮类（左氧氟沙星 750 mg qd 或莫西沙星 400 mg qd）。 - ICU CAP：β-内酰胺类（头孢曲松/头孢他啶/亚胺培南）+ 阿奇霉素 ± 万古霉素（覆盖 MRSA 风险）。

2. 降阶梯策略：一旦肺炎链球菌尿抗原阳性或培养回报，且药敏显示敏感，应尽快从广谱方案降阶梯至窄谱靶向治疗（如青霉素或阿莫西林）。

3. 儿科特别关注：依据 NICE 2025，非重症 CAP 儿童可安全使用 3 天口服阿莫西林疗程（3 月龄–11 岁），显著减少抗生素暴露量[3]。

（三）预防方面

1. 儿童免疫：中国当前使用的是 PCV13，免疫程序为 2、4、6 月龄基础 + 12–15 月龄加强（2+1 方案）。WHO 2025 支持向 PCV15/20 过渡[1]。
2. 成人免疫：结合 CDC 2025 建议，≥50 岁成人应常规接种 1 剂 PCV20 或 PCV21；50 岁以下高危人群亦应接种。
3. 常见误区：PPV23 不能用于 2 岁以下儿童（T 细胞非依赖性抗原，免疫原性差）；已完成 PCV13 的成人不应再补 PPV23（2025 CDC 更新）[2]。

（四）注意事项

1. 肺炎链球菌耐药性在中国形势严峻：青霉素耐药率约 10%–30%（非脑膜炎折点），大环内酯类耐药率高达 80%–95%[6]。经验性治疗应参考当地流行病学数据。
2. 儿童患者应慎用氟喹诺酮类（软骨发育潜在风险），推荐 β-内酰胺类为基础治疗。
3. 皮质类固醇仅用于需要氧疗或无创通气的重度 CAP，不应扩大使用范围。

五、参考文献

[1] World Health Organization. WHO position paper: Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children aged <5 years – September 2025[J]. Weekly Epidemiological Record, 2025, 100(39): 411-437.

[2] Kobayashi M, Leidner AJ, Gierke R, et al. Expanded recommendations for use of pneumococcal conjugate vaccines among adults aged ≥50 years — ACIP, United States, 2025[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2025, 74(1): 1-8. DOI: 10.15585/mmwr.mm7401a1.

[3] National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia: diagnosis and management of community-acquired and hospital-acquired pneumonia in adults and children (NG237)[EB/OL]. London: NICE, 2025-09-10(2026-02-28)[2026-07-16]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng237.

[4] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2025, 212(1): 1-40. DOI: 10.1164/rccm.202506-1236ST.

[5] 全国细菌耐药监测网. 2024 年全国细菌耐药监测报告[R]. 北京: 国家卫生健康委合理用药专家委员会, 2025.

[6] 中华预防医学会, 中华预防医学会疫苗与免疫分会. 肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（2020版）[J]. 中华流行病学杂志, 2020, 41(12): 1945-1979. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20201111-01322.

[7] World Health Organization. WHO guideline: management of pneumonia and diarrhoea in children up to 10 years of age[M]. Geneva: World Health Organization, 2024.

[8] Russell FM, Licciardi PV, Satzke C, et al. Immunogenicity and safety of a 1+1 schedule of PCV13 in infants: a randomized controlled trial in Malawi[J]. Lancet Infect Dis, 2024, 24(6): 623-633. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00068-9.

[9] Ramos B, Vadlamudi NK, Han C, et al. Future immunisation strategies to prevent Streptococcus pneumoniae infections in children and adults[J]. Lancet Infect Dis, 2025, 25(6): e371-e384. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00740-0.

[10] Balsells E, Guillot L, Nair H, et al. Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in children in the post-PCV era: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Rev, 2023, 36(2): e00140-22. DOI: 10.1128/cmr.00140-22.

[11] 中国疾病预防控制中心. 中国肺炎链球菌监测年度报告（2023）[R]. 北京: 中国疾病预防控制中心, 2024.

[12] Perniciaro S, Imöhl M, Fitzner C, et al. Increasing incidence of non-vaccine serotype invasive pneumococcal disease in adults after introduction of PCV13: a population-based study in Germany, 2010-2022[J]. Emerg Infect Dis, 2024, 30(4): 712-721. DOI: 10.3201/eid3004.231251.