【指南解读】2026-07-20 细菌性和阿米巴性痢疾 诊疗指南与诊断标准解读

一、指南发布背景

1.1 细菌性痢疾诊疗方案（2023年版）

2023年12月28日，国家卫生健康委员会医疗应急司联合国家中医药局综合司发布了《细菌性痢疾诊疗方案（2023年版）》。该方案是对菌痢临床诊疗工作的进一步规范，结合了国内外最新研究进展和诊疗经验[1]。菌痢是由志贺菌属（Shigella）引起的肠道传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，在全球范围内是欠发达及发展中国家儿童感染性腹泻致死的主要病种[1]。

1.2 细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准（WS 287-2008）

卫生行业标准WS 287-2008《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》由原卫生部于2008年2月28日发布，2008年9月1日起实施，替代了原有的GB 16002-1995[2][3]。该标准适用于全国各级各类医疗卫生机构对细菌性痢疾和阿米巴性痢疾的诊断与报告，首次将细菌性痢疾（志贺菌感染）与阿米巴性痢疾（溶组织内阿米巴感染）的诊断标准统一在同一文件中，明确了两种痢疾的鉴别诊断要点[2]。

1.3 区别与联系

细菌性痢疾和阿米巴性痢疾均以腹痛、腹泻、里急后重及黏液血便为主要临床表现，但病原体、病理机制、流行病学特征和治疗策略存在根本性差异。临床实践中常需将两者互相鉴别，并排除其他感染性腹泻和炎症性肠病[1][4]。

二、关键推荐意见

2.1 细菌性痢疾——诊断要点（WS 287-2008）

疑似病例定义：腹泻，有脓血便、黏液便、水样便或稀便，伴里急后重，尚未确定其他原因引起的腹泻者[1]。

临床诊断病例：同时具备以下3点——①有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史；②具有菌痢的临床表现；③粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞[1]。

确诊病例：疑似病例或临床诊断病例粪便培养到志贺菌或志贺菌核酸检测阳性[1]。

2.2 细菌性痢疾——病原治疗（2023年版方案）

治疗原则：选择药物需结合本地流行株药敏结果，首选口服抗菌药物，严重病例可静脉给药，疗程3~5天[1]。

常用抗菌药物： - 氟喹诺酮类：环丙沙星500 mg口服，2次/天，或0.4 g静脉滴注每12 h一次。左氧氟沙星500 mg口服，1次/天。儿童在与监护人充分沟通并签署知情同意书后可使用环丙沙星（每日10~15 mg/kg，分3次口服）[1]。 - 磺胺类：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ），成人160/800 mg口服，2次/天；2月以下婴儿禁用[1]。 - 头孢菌素类：头孢曲松钠1.0~2.0 g静脉滴注，1次/天；头孢噻肟钠2.0 g静脉滴注，每8小时一次[1]。

中医辨证论治：急性期湿热痢以葛根芩连汤合芍药汤治疗，寒湿痢予不换金正气散；慢性期阴虚痢用黄连阿胶汤合驻车丸，虚寒痢用附子理中汤[1]。

2.3 阿米巴性痢疾——诊断要点

确诊依据：须同时具备以下条件——①不洁饮食史和/或与阿米巴痢疾患者接触史；②急性或慢性阿米巴痢疾的临床表现；③粪便涂片检查可见溶组织内阿米巴滋养体和/或包囊[2][4]。

病原学检查方法：直接涂片法（生理盐水涂片查滋养体、碘液涂片查包囊）、浓集检查法、铁苏木染色法、培养检查法和活组织检查法[4]。

血清学诊断：间接血凝试验（IHA）对肠阿米巴病阳性率达98%，肠外阿米巴病阳性率达95%；酶联免疫吸附试验（ELISA）敏感性强、特异性高；PCR核酸检测可区分溶组织内阿米巴与其他非致病性阿米巴（如E. dispar）[4]。

2.4 阿米巴性痢疾——病原治疗

首选药物：甲硝唑（灭滴灵）对组织内和肠腔内阿米巴滋养体均有强杀灭作用，适用于各型阿米巴病[4][5]。

替代药物：替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等硝基咪唑类衍生物；龙霉素（巴龙霉素）、喹碘方、安特酰胺（二氯尼特）等作用于肠腔内阿米巴；氯喹对肝阿米巴病有效[4]。

无症状带虫者：二氯散糠酸酯可用于治疗阿米巴包囊携带者[4]。

2.5 流行病学特征

细菌性痢疾：全球广泛分布，发展中国家罹患水平明显高于发达国家。我国以福氏志贺菌（B群）和宋内志贺菌（D群）占优势。全年均可发生，夏秋季（6~9月）为高发季节。学龄前儿童和青壮年为高发人群[1]。

阿米巴痢疾：全球性分布，热带和亚热带地区多见。据WHO 1998年估计，全球每年约5 000万人发生侵袭性阿米巴病，致4~10万人死亡，死亡率在原虫病中仅次于疟疾[4]。我国1988~1992年全国平均感染率0.95%，感染人数约1 069万；2023年报告发病率为0.045/10万，无死亡病例。主要分布在广西、广东、云南等南方地区[4]。

三、与上一版/同类指南的变化

3.1 2023年版诊疗方案的主要更新

1. 将核酸检测新增为确诊手段：2023年版方案明确将PCR等方法检测志贺菌核酸阳性列为确诊病例标准之一，弥补了传统细菌培养阳性率偏低的不足[1]。
2. 细化临床分型：急性菌痢按毒血症及临床症状严重程度分为轻型、中型、重型和中毒型四型，中毒型进一步分为休克型、脑型和混合型，为临床精准治疗提供依据[1]。
3. 新增中医辨证论治章节：2023年版方案首次系统纳入中医治疗，按湿热痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢四种证型分别辨证施治[1]。
4. 补充并发症管理：明确溶血性尿毒症综合征、反应性关节炎、赖特尔综合征（Reiter Syndrome）等并发症的处理方向[1]。

3.2 WS 287-2008相对于GB 16002-1995的变化

1. 统一两种痢疾诊断标准：首次将细菌性痢疾和阿米巴性痢疾纳入同一标准文件[2]。
2. 引入分子检测技术：增加了PCR等核酸检测方法的适用场景[2]。
3. 病例分类更清晰：增加了"疑似病例"和"临床诊断病例"的分级诊断体系[1][2]。

3.3 两类痢疾鉴别诊断要点

（来源：[1][2][4]）

四、临床实践要点

4.1 疑似菌痢的初始处理

• 隔离措施：应实施消化道隔离，临床症状消失、便培养连续2次（间隔24小时）阴性后方可解除隔离[1]。
• 补液治疗：脱水征象时及时补液，以口服补液为主，不能口服者需静脉补液[1]。
• 对症处理：发热以物理降温为主，体温>38.5℃可用退热药（对乙酰氨基酚、布洛芬）；剧烈腹痛可使用解痉药（颠茄片、山莨菪碱、阿托品）[1]。

4.2 抗菌药物使用注意事项

• 首选口服：轻中型病例首选口服抗菌药物，严重病例方可静脉给药[1]。
• 疗程充分：3~5天为推荐疗程，不可过早停药以避免复发和耐药[1]。
• 药敏指导：应结合本地流行株药敏结果选药，不同地区和年份耐药谱可能差异显著[1]。
• 儿童用药需知情同意：环丙沙星在儿童中应用需与监护人充分沟通并签署知情同意书[1]。
• 避免使用止泻药：绝对不可以使用苯乙哌啶等抑制肠道蠕动的止泻药——这会导致肠道内炎症堆积而加重感染，或引起脓毒血症等并发症[6]。

4.3 中毒型菌痢的识别与处理

中毒型菌痢多见于2~7岁儿童，起病急骤，以高热、休克、惊厥和神志障碍为主要表现，初期腹泻症状轻或缺如[1]。混合型病死率高达90%以上[1]。临床医生需保持高度警惕，一旦怀疑应立即进行液体复苏、纠正酸中毒及脏器功能支持[1]。

4.4 阿米巴痢疾的诊疗注意事项

• 病原学检查是关键：确定诊断必须依靠病原学检查，粪便中发现大滋养体为现症患者证据[4]。
• 肠外阿米巴病的警惕：溶组织内阿米巴可侵犯肝脏（肝脓肿最常见）、肺、脑等组织，出现相应部位症状[4][5]。
• 治疗需覆盖肠腔：甲硝唑杀死组织内滋养体有效，但需联用肠腔抗阿米巴药（如巴龙霉素、二氯尼特）以清除包囊携带状态，防止复发[4]。

4.5 常见临床误区

1. 误区一：将脓血便等同于细菌性痢疾。实际上阿米巴痢疾也会出现黏液血便，粪便病原学检测是鉴别核心[6]。
2. 误区二：症状缓解即停药。可能导致病原体残留，转为慢性痢疾或带菌状态[6]。
3. 误区三：腹泻就用抗生素。约80%的急性腹泻由病毒或消化不良引起，使用抗生素不仅无效，还可能破坏肠道正常菌群[6]。

五、参考文献

[1] 国家卫生健康委员会, 国家中医药管理局. 细菌性痢疾诊疗方案（2023年版）[EB/OL]. 北京: 国家卫生健康委员会医疗应急司, 2023-12-28. https://www.nhc.gov.cn/ylyjs/gzdt/202312/7553bd72c9934f4ca72327b361d111be.shtml

[2] 中华人民共和国卫生部. WS 287-2008 细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准[S]. 北京: 中国标准出版社, 2008.

[3] 国家技术监督局, 中华人民共和国卫生部. GB 16002-1995 细菌性痢疾、阿米巴痢疾诊断标准及处理原则[S]. 北京: 中国标准出版社, 1995.

[4] 中国疾病预防控制中心. 阿米巴痢疾相关材料[EB/OL]. 北京: 中国疾控中心, 2024-10-25. https://www.chinacdc.cn/jkyj/jscb/amblj/202410/t20241025_302019.html

[5] 李兰娟, 任红. 传染病学[M]. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 201-212.

[6] 陈典洁, 张昕. 常见但不普通的细菌性痢疾[EB/OL]. 北京: 中华医学会科学普及部, 2022-08-31. https://www.cma.org.cn/art/2022/8/31/art_4584_47275.html

[7] 中国疾病预防控制中心. 细菌性痢疾诊疗方案[EB/OL]. 北京: 中国疾控中心, 2024-10-25. https://www.chinacdc.cn/jkyj/crb2/yl/ambxlj/bzjs_14257/202410/P020241025565869557431.pdf

[8] 王启发, 何志强, 李银梅, et al. 腹泻患者粪便标本中志贺菌分离培养方法的优化[J]. 疾病监测, 2021, 36(4): 350-354.

[9] 中华医学会科学普及部. 常见但不普通的细菌性痢疾[EB/OL]. 北京: 中华医学会, 2022-08-31. https://www.cma.org.cn/art/2022/8/31/art_4584_47275.html