【指南解读】2026-07-21 铜绿假单胞菌感染 《碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）》解读

一、指南发布背景

碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA）是医院获得性感染的重要病原体，尤其多见于结构性肺病、长期住院或曾接受广谱抗菌药物治疗的患者。CRPA常表现为多重耐药，易导致治疗困难与不良预后。为规范我国CRPA感染的临床管理，提升诊治的标准化与精准化水平，中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国医药教育协会感染性疾病专业委员会组织全国多学科专家，遵循国际指南制订规范，应用GRADE方法，制订了《碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）》[1]。

本指南于2023年2月启动，经多轮系统评价、问卷调查与线上讨论，于2025年7月定稿，2026年2月24日正式发表于《中华医学杂志》第106卷第7期[1]。与既往2014年中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[2]及2022年更新版共识[3]不同，本指南首次聚焦于CRPA这一具体耐药表型而非所有PA感染，覆盖范围延伸至血流感染、中枢神经系统感染等全身感染类型，并首次系统引入GRADE循证分级体系。

指南应用人群为我国各级医疗机构的临床医师，涵盖感染病学、呼吸与危重症医学、血液病学、重症医学、儿科学、临床微生物和临床药学等多学科领域。指南围绕10个核心临床问题展开循证推荐。

二、关键推荐意见

本指南针对10个临床问题提出了基于GRADE方法的循证推荐，以下逐条解读：

临床问题1：CRPA感染治疗是否需要开展碳青霉烯酶表型或基因型检测？

推荐意见1：碳青霉烯酶表型和基因型检测具有快速准确的特点，可早期指导临床抗菌药物选择，尤其是临床微生物室无法开展有效抗菌药物药敏试验时。建议实施碳青霉烯酶表型或碳青霉烯酶基因型检测。（低把握度证据，弱推荐）

实施建议：我国部分地区CRPA产碳青霉烯酶率已高达15%~30%，并有逐年增高趋势。对于重症感染患者，建议尽早进行碳青霉烯酶检测。基层医院可优先采用改良霍奇试验（MHT）等低成本方法进行表型检测[1]。

依据：12项队列研究显示碳青霉烯酶表型检测的灵敏度为82.4%~100.0%，特异度为32.7%~100.0%。2019至2021年从12个国家17个中心收集的807份CRPA样本中，33%的菌株碳青霉烯酶表型阳性。一项前瞻性队列研究显示，产碳青霉烯酶CRPA感染患者的30 d病死率显著高于不产酶菌株（22%比12%）[1]。

临床问题2：CRPA感染治疗是否需要开展联合药敏试验？

推荐意见2：建议对CRPA进行联合药敏试验，首选棋盘法联合药敏试验，次选其他联合药敏试验方法。（低把握度证据，弱推荐）

实施建议：尽可能使用标准方法进行联合药敏检测。当不具备相应检测条件时，可选择替代方法如肉汤纸片洗脱法等。建议临床医师与临床微生物专家充分沟通后提出联合药敏试验申请[1]。

临床问题3：CRPA感染治疗过程中是否需要监测菌株对抗菌药物的敏感性？

推荐意见3：建议在CRPA感染治疗过程中尽可能实施抗菌药物的药物敏感性（如MIC）监测，并据此调整治疗方案。尤其是疗程长、重症感染以及疗效不佳的患者更加建议进行药物敏感性监测。（低把握度证据，弱推荐）

依据：纳入的7项研究显示，治疗过程中CRPA对多种β-内酰胺类及其抑制剂组合的耐药性存在动态变化，包括头孢德罗、头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦等均出现耐药性改变。5项个案报道提示根据药物敏感性调整用药方案对临床结局有正向影响[1]。

临床问题4：CRPA感染在接受抗菌治疗时是否需要血药浓度监测（TDM）？

推荐意见4：建议在使用头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗、多黏菌素类药物、头孢他啶、美罗培南和亚胺培南-西司他丁等药物治疗CRPA感染时，尤其对于重症或需要长疗程治疗的患者，应尽可能进行抗菌药物TDM。（低把握度证据，弱推荐）

依据：通过TDM优化给药方案，头孢洛生-他唑巴坦临床缓解率可达75%~100%；头孢他啶-阿维巴坦临床治愈率59%~100%；TDM指导下的多黏菌素类药物治疗14 d临床反应率达67%。TDM组亚胺培南相关14 d和28 d病死率均低于对照组（18.9%比33.3%；26.4%比40.0%）[1]。

临床问题5：多黏菌素类药物联合用药治疗CRPA感染的疗效是否优于单药治疗？

推荐意见5：目前的研究证据并未发现多黏菌素类药物联合用药和多黏菌素类药物单药治疗之间存在疗效差异，因此建议临床医师根据患者的个体情况、菌株的耐药性以及临床经验实施个体化决策。（极低把握度证据，条件性推荐）

重要提示：由于多黏菌素类药物普遍存在异质性耐药，单药使用极易产生耐药性，不建议多黏菌素类药物单药用于CRPA感染的治疗，即使有体外药敏依据证明是敏感的[1]。

临床问题6：CRPA慢性肺部感染是否需要进行抗菌治疗？

推荐意见6：对于CRPA慢性肺部感染患者（1年发作≥2次，两次发作间隔时间超过3个月），建议给予抗菌治疗（低把握度证据，条件性推荐）；对于下呼吸道标本CRPA培养阳性但无慢性肺部感染的患者，不建议进行常规的抗菌治疗。（低把握度证据，条件性推荐）

依据：7项RCT汇总分析显示，抗菌治疗1个月和6个月后呼吸道样本PA培养阳性风险分别下降77%（RR=0.23, 95%CI: 0.08~0.63; RR=0.23, 95%CI: 0.07~0.78），微生物清除率优于安慰剂组（RD=0.19, 95%CI: 0.11~0.27）[1]。

临床问题7：CRPA慢性肺部感染是否需要阿奇霉素治疗？

推荐意见7：建议CRPA慢性肺部感染的囊性纤维化和非囊性纤维化的支气管扩张症患者接受阿奇霉素治疗。（低把握度证据，弱推荐）

依据：囊性纤维化患者中阿奇霉素组FEV₁预测值比安慰剂组高5.29%（95%CI: 2.08%~8.50%），患者住院风险降低46%（RR=0.54, 95%CI: 0.31~0.96）。非囊性纤维化支气管扩张症患者中，阿奇霉素组6个月内疾病恶化风险降低53%（RR=0.47, 95%CI: 0.32~0.69）[1]。

临床问题8：CRPA急性肺部感染需要在静脉给药基础上加雾化吸入治疗吗？

推荐意见8：建议静脉给药不易达到理想治疗效果的CRPA急性肺部感染患者（通常指有结构性肺病患者）静脉用药基础上增加雾化吸入治疗。（极低把握度证据，条件性推荐）

依据：观察性研究汇总分析显示静脉+雾化联合治疗组病死风险降低26%（RR=0.74, 95%CI: 0.59~0.93），临床治愈率升高41%（RR=1.41, 95%CI: 1.23~1.63）。RCT结果虽有相同趋势但未达统计学显著性，可能与样本量小有关[1]。

临床问题9：CRPA中枢神经系统感染是否需要静脉给药基础上加局部（鞘内或脑室）给药？

推荐意见9：建议对CRPA中枢神经系统感染患者在静脉给药基础上实施鞘内给药。（极低把握度证据，弱推荐）

依据：1项队列研究显示多黏菌素静脉联合鞘内给药组30 d死亡率低于单用静脉给药组（27.8%比47.6%, P=0.032）。另1项以色列队列研究显示联合治疗组病死率显著降低（OR=0.19, 95%CI: 0.04~0.99）。脑脊液渗透差或肾毒性高的药物如多黏菌素类药物、阿米卡星等建议实施鞘内给药[1]。

临床问题10：CRPA感染的重症患者是否需要敏感抗菌药物联合治疗？

推荐意见10：建议CRPA感染的重症患者采用敏感抗菌药物联合治疗，尤其是CRPA、DTRPA引起的医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和血流感染，即使单药敏感也应实施联合治疗方案。（低把握度证据，条件性推荐）

依据：汇总分析显示在严格监测肾功能的条件下，联合治疗适用于CRPA所致重症感染，其综合获益超越潜在风险。联合治疗组与单药组在院内获得性肺炎病死率（RR=0.90, 95%CI: 0.60~1.34）、14 d病死率（RR=0.90, 95%CI: 0.66~1.23）等方面差异无统计学意义，肾功能损伤风险（RR=0.45, 95%CI: 0.14~1.52）和终末期肾病发生率（RR=0.12, 95%CI: 0.01~2.03）在联合组中未显著增加[1]。

三、与既往共识的关键变化

3.1 首次聚焦CRPA耐药表型

本指南与2014年和2022年版中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[2-3]相比有重大转型。2022版共识主要关注PA下呼吸道感染的流行病学、诊断和治疗，覆盖包括敏感菌和耐药菌在内的所有PA感染。2026版指南则专门聚焦CRPA，首次在定义上将CRPA与DTRPA明确区分，体现了精准医学理念。

3.2 首次全面引入GRADE分级体系

本指南是中华医学会细菌感染与耐药防治分会发布的系列耐药菌诊治指南中，首次全面应用GRADE方法进行证据质量分级和推荐强度划分的指南。10条推荐中7条为弱推荐（低/极低把握度证据），3条为条件性推荐，反映了目前CRPA领域高质量直接证据的匮乏，也体现了专家组在循证与实践之间的审慎平衡。

3.3 扩展至全身感染与特殊感染类型

相较于2022版共识仅覆盖下呼吸道感染，本指南将范围扩展至血流感染、中枢神经系统感染、慢性肺部感染等，提供了更全面的临床指导框架，尤其对实体器官移植受者等CRPA高危人群具有重要参考价值。

3.4 新型抗菌药物的系统整合

本指南首次系统纳入头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗等新型β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，并明确其在不同感染类型中的治疗定位。特别是对产金属β-内酰胺酶（MBL）菌株，新型头孢菌素头孢德罗因独特的"铁载体"转运机制（特洛伊木马策略）可绕过多种耐药屏障，体外敏感率高达95%~98%（ERACE-PA全球监测数据）[4-6]。

3.5 联合治疗策略的重新定位

指南对联合治疗给出了更为细致的分层建议：对于重症感染建议联合治疗，但对于非重症或非复杂感染，在新型β-内酰胺类药物敏感的前提下，不常规推荐联合治疗，这一策略与IDSA 2024指南[7-8]的核心精神一致。

四、临床实践要点

4.1 启动CRPA碳青霉烯酶检测

临床微生物实验室应尽早建立碳青霉烯酶检测能力，包括改良霍奇试验（MHT）、改良碳青霉烯灭活法等低成本表型方法，条件允许时应开展PCR等基因型检测。明确产酶类型（丝氨酸酶如KPC vs. 金属酶如VIM/IMP/NDM）直接影响治疗药物的选择：产金属酶时头孢他啶-阿维巴坦无效，应优先考虑头孢德罗[1,9]。

4.2 TDM应纳入CRPA常规管理

对于使用新型β-内酰胺类药物治疗的重症CRPA感染，建议常规开展TDM。以100% fT>4×MIC为药效学目标的方案在临床实践中经延长输注（如3 h输注）可显著提高靶值达标率。多黏菌素类药物的TDM目标为稳态AUC₀₋₂₄ 50~100 mg·h⁻¹·L⁻¹[1]。

4.3 慢性肺部CRPA感染的长期管理

对于支气管扩张症或囊性纤维化继发CRPA慢性肺感染，应采用"阶梯式"管理策略：①急性加重期全身抗菌治疗（必要时联合雾化）；②稳定期以气道廓清、祛痰、免疫治疗为主；③中重度患者每年急性加重≥3次时，排除NTM后考虑长程（≥3个月且≤1年）小剂量阿奇霉素口服[1,10]。

4.4 CRPA中枢感染的个体化治疗

CRPA中枢神经系统感染是最棘手的临床问题之一。鉴于许多抗假单胞菌药物（尤其是多黏菌素类药物）的血脑屏障穿透力差，静脉+鞘内/脑室联合给药应积极考虑。方案应包括：头孢他啶-阿维巴坦（静脉）+多黏菌素/阿米卡星（鞘内）的组合。已有成功治疗MDRPA脑室炎、脑膜炎的案例报道[1,11]。

4.5 CRPA常见耐药机制与药物选择速查

五、参考文献

[1] 中华医学会细菌感染与耐药防治分会, 中国医药教育协会感染性疾病专业委员会. 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(7): 601-617. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250721-01803.

[2] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(1): 9-15.

[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8): 739-752.

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