【指南解读】2026-07-22 葡萄球菌感染主要临床指南解读

一、指南发布背景

葡萄球菌，尤其是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），是临床最重要的机会致病菌之一，所致疾病谱涵盖从浅表皮肤软组织感染到菌血症、肺炎、心内膜炎、骨髓炎等侵袭性感染。2019年全球疾病负担研究显示，金黄色葡萄球菌与全球超过100万例死亡相关，凸显其重大的公共卫生负担[1]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）自1961年首次分离以来，在全球范围内迅速蔓延，已成为医院感染和社区感染的重要病原体[2]。

面对日益严峻的细菌耐药形势，多个权威学术机构先后发布了葡萄球菌感染（特别是MRSA感染）的诊疗指南。本文将对以下核心指南进行解读：（1）美国感染病学会（IDSA）2011年发布的《成人与儿童MRSA感染治疗的临床实践指南》[3]；（2）中华医学会2010年发布、2011年更新的《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》[4]；（3）中华医学会呼吸病学分会2012年发布的《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》[5]；（4）英国BSAC 2021年更新的MRSA治疗指南[6]；（5）WHO全球抗生素耐药监测报告（GLASS）2025年MRSA相关数据[7]；（6）美国CDC 2025年更新的医疗机构MRSA感染控制指南[8]。

二、关键推荐意见

2.1 IDSA MRSA治疗指南（2011）核心推荐

IDSA指南涵盖了MRSA感染的主要临床综合征，按推荐强度分级[3]：

（1）皮肤软组织感染（SSTI） - 单纯脓肿/疖/痈：切开引流为基本治疗手段（A-II），可不常规使用抗生素 - 非复杂性SSTI（门诊治疗）：克林霉素、TMP/SMX、多西环素/米诺环素、利奈唑胺均为可选方案 - 复杂性SSTI（需住院）：万古霉素（静脉）作为一线选择；达托霉素、利奈唑胺、替拉万星为替代方案 - 注意：利福平不推荐作为SSTI的单药或联合治疗（A-III）

（2）菌血症和感染性心内膜炎 - 万古霉素为MRSA菌血症的一线治疗（A-II），应按照实际体重给药（15-20 mg/kg/次，每8-12小时），谷浓度目标15-20 μg/mL - 达托霉素（6-10 mg/kg/d，静脉）为替代选择，但不可用于MRSA肺炎（因肺表面活性物质抑制其活性） - 初次血培养阳性后2-4天应复查血培养，确认菌血症清除（A-II） - 简单菌血症（已排除心内膜炎、无植入物、72小时内退热、无转移感染灶）：疗程至少14天（A-II）

（3）肺炎 - 严重社区获得性肺炎（CAP）伴以下情况之一时需经验性覆盖MRSA：需入住ICU、坏死/空洞性浸润、脓胸（A-II） - 万古霉素或利奈唑胺为MRSA肺炎一线治疗（A-II），克林霉素仅在菌株敏感时可选 - 疗程7-21天，根据临床反应个体化调整

（4）骨关节感染 - MRSA急性骨髓炎：万古霉素6周疗程（A-II），可联合利福平（600 mg/d或450 mg bid口服）增效 - 人工关节感染：利福平联合万古霉素或达托霉素，需移除假体（B-II）

（5）中枢神经系统感染 - MRSA脑膜炎：万古霉素联合利福平（A-III），必要时鞘内给药 - 疗程至少2周，脑脓肿需延长至4-6周

2.2 中华医学会MRSA防治专家共识核心推荐

中华医学会专家共识在IDSA指南基础上，结合中国国情和耐药监测数据，提出以下要点[4]：

（1）MRSA定义 - 携带mecA基因和/或对苯唑西林MIC≥4 mg/L的金黄色葡萄球菌定义为MRSA - 按获得地点分为医院获得性（HA-MRSA）和社区获得性（CA-MRSA）；CA-MRSA感染中80%-90%为SSTI

（2）综合防治策略 - 合理使用抗生素、监测环境污染和携带情况、加强对物体表面和手的消毒 - 明确为MRSA感染的患者应隔离并在药敏试验指导下用药

（3）治疗原则 - 糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）仍为MRSA一线治疗药物 - 对于万古霉素治疗失败或不耐受的患者，可选用利奈唑胺、达托霉素、替加环素

（4）外科联合 - 脓肿必须引流，感染累及人工假体通常需移除假体

2.3 中国MRSA肺炎诊治与预防专家共识（2012）核心推荐

该共识由中华医学会呼吸病学分会发布，聚焦MRSA肺炎这一特殊临床情境[5]：

（1）经验性治疗指征 - 入住ICU的严重CAP、胸部影像学坏死或空洞浸润、伴脓胸者，当覆盖苛养菌和非典型病原体治疗无效时，可考虑经验性抗MRSA治疗 - 病原学排除MRSA时应及时停用经验性治疗

（2）诊断要点 - 呼吸道标本培养为金标准，支气管肺泡灌洗液优于气管分泌物 - 分离菌株应鉴别MSSA与MRSA——对MSSA而言，敏感β-内酰胺类疗效优于万古霉素 - CA-MRSA与HA-MRSA的主要鉴别：CA-MRSA仅对β-内酰胺类耐药，HA-MRSA多重耐药

（3）耐药数据（2012年） - MRSA对β-内酰胺类耐药率73.4%-87.9%，对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺无耐药菌株

2.4 英国BSAC MRSA治疗指南（2021更新）

英国BSAC指南在2008版基础上升级，纳入英国流行病学变化和新获批抗MRSA药物[6]：

• 万古霉素仍为重症MRSA感染一线药物，但强调治疗药物监测（TDM）
• 达托霉素不建议用于肺炎
• 利奈唑胺可用于MSSA和MRSA肺炎，口服生物利用度100%，可实现静脉-口服序贯治疗
• 特地唑胺（tedizolid）作为新型噁唑烷酮类，每日一次给药，较利奈唑胺副作用更少

2.5 CDC医疗机构MRSA感染控制指南（2025更新）

US CDC 2025年6月更新了医疗机构MRSA预防指南[8]：

• MRSA接触隔离措施仍被推荐（证据回顾支持）
• 手术预防：大多数手术使用头孢唑林；已确认MRSA定植者加用万古霉素
• MRSA定植者去定植：莫匹罗星鼻膏2次/d×5-10天，联合氯己定皮肤消毒或稀释漂白浴（约5 mL/L）

2.6 WHO GLASS 2025报告中的MRSA数据

WHO 2025年全球抗生素耐药监测报告提供了关键MRSA流行病学数据[7]：

• 2023年全球MRSA血流感染发生率：27.1%（95% UI 23.5-31.0）
• 区域差异显著：东地中海区最高（50.3%，95% UI 39.8-60.8）
• 趋势：全球MRSA在血流感染中稳定，东南亚、欧洲和西太区呈下降趋势
• MRSA被WHO列为2024年细菌优先病原体清单中的高优先级病原体
• 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）虽罕见但已有报道

三、与上一版/同类指南的变化

3.1 IDSA指南的局限性及后续更新需求

IDSA 2011年指南尽管影响深远，但部分推荐意见的证据等级偏低。StatPearls（2025更新）指出，MRSA菌血症治疗指南在统计学强度方面存在不足，标准治疗（万古霉素或达托霉素单药）并未显著降低病死率[9]。新证据支持糖肽类联合β-内酰胺类可能改善预后，但需进一步明确最获益人群[9]。

2024年起，IDSA已启动指南更新工作，新版本将纳入头孢比罗（ceftobiprole，第五代头孢菌素，国内唯一对MRSA有效的β-内酰胺类）[10]、特地唑胺（tedizolid）等新型药物数据。

3.2 中国共识的更新需求

中国2010-2012年发布的多个MRSA共识主要依据CHINET 2011年监测数据。而近年BRICS（全国血流感染细菌耐药监测）2021年度报告显示MRSA耐药谱已发生明显变化[11]，且新型药物如康替唑胺（2021年国内获批）、头孢比罗（2020年国内获批）等已进入临床，亟需更新版共识。

3.3 HA-MRSA与CA-MRSA的界限模糊化

传统HA/CA分类因病原体在社区与医院间的流动而日益模糊。WHO GLASS报告指出，CA-MRSA克隆（如USA300）已在医疗机构中建立稳定传播链，而HA-MRSA也可在社区中传播，需借助分子生物学技术（SCCmec分型、PVL检测等）进行区分[7]。

四、临床实践要点

4.1 经验性抗MRSA治疗的决策要素

根据现有指南综合建议，经验性覆盖MRSA时需综合考虑以下因素：

1. 感染严重程度：需入住ICU的CAP/HAP、坏死性肺炎、脓胸、重症SSTI
2. 患者危险因素：长期住院/入住护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素使用史、已知MRSA定植
3. 当地耐药流行病学：了解所在医疗机构的MRSA分离率和耐药谱至关重要
4. 感染部位：达托霉素不用于肺炎；利奈唑胺组织穿透性好，适用于肺部、皮肤软组织

4.2 万古霉素的规范使用

万古霉素至今仍是抗MRSA治疗的基石药物，使用中需注意：

• 剂量：15-20 mg/kg/次（基于实际体重），每8-12小时给药，单次不超过2 g
• TDM：重症感染谷浓度目标15-20 μg/mL，中国2020年更新版TDM指南提供了具体监测方案[12]
• 肾毒性：疗程一般不超过14天，肾功能不全者需调整剂量并监测血药浓度

4.3 新型治疗药物的定位

• 头孢比罗（ceftobiprole）：第五代头孢菌素，中国唯一对MRSA有效的β-内酰胺类，2023年实际上市，被《国家抗微生物治疗指南》（第3版）推荐用于有MDR感染风险的HAP初始经验治疗及需入住ICU的CAP
• 康替唑胺（contezolid）：新型噁唑烷酮类，2021年国内获批，口服药物，用于多重耐药革兰阳性菌感染
• 特地唑胺（tedizolid）：噁唑烷酮类，每日一次，较利奈唑胺血小板毒性更低

4.4 感染控制要点

1. 所有MRSA感染/定植患者应采取接触隔离措施
2. 加强手卫生——经常洗手是切断MRSA传播最有效的方法
3. 术前筛查MRSA定植，阳性者围手术期加用万古霉素
4. MRSA去定植方案：莫匹罗星鼻膏+氯己定消毒浴，用于高危患者（骨科/心血管外科术前、ICU患者）

五、参考文献

[1] Ikuta KS, Swetschinski LR, Robles Aguilar G, et al. Global mortality associated with 33 bacterial pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet, 2022, 400(10369): 2221-2248. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02185-7.

[2] 葛瑛. 《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读[J]. 中国临床医生, 2014, 42(3): 11-12. DOI: 10.3969/j.issn.1008-1089.2014.03.005.

[3] Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clinical Infectious Diseases, 2011, 52(3): e18-e55. DOI: 10.1093/cid/ciq146.

[4] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2010, 4(2): 198-209.

[5] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 734-742.

[6] Brown NM, Goodman AL, Horner C, et al. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK[J]. JAC-Antimicrobial Resistance, 2021, 3(1): dlaa114. DOI: 10.1093/jacamr/dlaa114.

[7] World Health Organization. Global antibiotic resistance surveillance report 2025: summary[R]. Geneva: WHO, 2025. WHO Reference Number: B09585.

[8] Centers for Disease Control and Prevention. Infection control guidance: preventing methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities[EB/OL]. Atlanta: CDC, 2025-06-27(2025-09-04). https://www.cdc.gov/mrsa/hcp/infection-control/.

[9] Siddiqui AH, Koirala J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus[M]//StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.

[10] 何礼贤, 肖永红, 陆权, 等. 国家抗微生物治疗指南[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[11] 陈云波, 嵇金如, 刘志盈, 等. 全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)2021年度报告[J]. 中华临床感染病杂志, 2023, 16(1): 45-57.

[12] 何娜, 苏珊, 翟所迪, 等. 中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)解读[J]. 临床药物治疗杂志, 2021, 19(1): 12-15.