【指南解读】2026-07-24 感染性休克 Surviving Sepsis Campaign 2026 指南解读

一、指南发布背景

脓毒症（sepsis）和脓毒性休克（septic shock）是重症医学领域面临的首要临床挑战。据全球疾病负担研究（GBD 2017）估计，2017年全球共发生约4890万例（95% UI 3890万～6290万）脓毒症事件，导致1100万例（95% UI 1010万～1200万）相关死亡，占当年全球全部死亡的19.7%（95% UI 18.2%～21.4%）[1]。脓毒症相关死亡人数已超过前列腺癌、乳腺癌和艾滋病死亡人数的总和[2]。在中国，脓毒症的医院内病死率仍然高达20%～30%，在脓毒性休克患者中可升至40%～60%[3]。

Surviving Sepsis Campaign（SSC）由美国重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）于2002年发起，迄今已发布六版成人脓毒症指南（2004、2008、2012、2016、2021及2026版）[4]。SSC 2026指南（SSC 2026 Adult Guidelines）于2026年3月23日正式在线发表于《Critical Care Medicine》，全文共725～812页，DOI: 10.1097/CCM.0000000000007075，PMID: 41869847[5]。同期发表的执行摘要见Crit Care Med 2026;54(4):715-724，DOI: 10.1097/CCM.0000000000007089[6]。

该指南由SCCM和ESICM共同资助，由GUIDE（Guidelines in Intensive Care Development and Evaluation）工作组提供方法学支持，获得24个专业学会背书，无任何行业资助。指南专家组共69人，来自23个国家，其中38%的专家目前或曾在低/中收入国家执业[6]。

二、指南核心结构与方法论

SSC 2026指南继续采用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations）分级体系，将推荐意见分为强推荐（"we recommend"）、弱推荐/建议（"we suggest"）、良好实践声明（Good Practice Statement）和证据不足以形成推荐四类[5]。

指南覆盖2021年6月前发表的文献（更新至2025年6月），共形成129条陈述，涵盖十大领域[6]：

其中，条件性推荐81条（63%），强推荐17条，良好实践声明19条，证据不足以形成推荐11条[6]。

指南首次引入标准化语言来描述诊断确定性：definite（确诊）、probable（很可能）、possible（可能）、unlikely（不太可能）四个等级，用于在不确定的临床现实中指导不同强度的推荐[5]。

三、关键推荐意见

（一）筛查与早期识别

• 脓毒症筛查：推荐对可疑感染患者使用标准化筛查工具（如qSOFA、SOFA、NEWS、MEWS等）进行早期识别（良好实践声明）。但指南明确指出，没有证据表明某一种筛查工具优于其他[5]。
• 诊断确定性分层：引入definite / probable / possible / unlikely sepsis分级，以匹配不同的治疗紧迫性与证据强度[6]。

（二）感染治疗

• 抗生素启动时机（推荐No. 15-17）：
• 对于很可能或确诊脓毒性休克患者，强推荐立即启动抗菌治疗，理想情况下在识别后1小时内（强烈推荐，证据等级极低）。此条与2021版一致[5]。
• 对于可能脓毒症但无休克的患者，建议尽快启动抗菌治疗（条件性推荐）。
• 对于疑似脓毒症但无休克的成人，建议仅基于临床评估而非加用降钙素原（PCT）来决定是否启用抗菌药（条件性推荐，证据等级极低）[5]。
• 经验性抗真菌治疗（推荐No. 27，2021版变化）：
• 建议反对经验性使用抗真菌药（条件性推荐，证据等级低）。2021版曾根据风险分层给出两套推荐，2026版统一为单一"反对"推荐。备注：对于具有真菌感染危险因素（免疫抑制、长期使用抗生素、长期住院、腹腔感染来源）的特定患者，仍可在个案基础上考虑经验性抗真菌治疗[6]。
• 抗生素降阶梯：建议每日评估降阶梯机会，结合病原学结果实施抗菌药物管理（良好实践声明）。

（三）血流动力学管理

• 初始液体复苏（推荐No. 40-41）：
• 对于脓毒症所致低血压或乳酸≥4 mmol/L的患者，建议快速输注晶体液30 mL/kg，在最初3小时内完成（条件性推荐）。此条与2021版一致[5]。
• 平衡液优于生理盐水（条件性推荐，中等证据等级）。大量RCT（SMART、SALT-ED、BaSICS、PLUS）均提示平衡晶体液在降低主要肾脏不良事件方面有潜在优势[5]。
• 血管活性药物：推荐去甲肾上腺素作为一线升压药（强推荐）。如难以达到目标血压，可加用血管加压素（条件性推荐）[5]。
• 糖皮质激素（推荐No. 79）：
• 建议对脓毒性休克成人患者静脉使用糖皮质激素（条件性推荐，证据等级低）。2021版为"中等证据等级"，2026版下调为"低证据等级"，基于更新后的meta分析结果[6]。
• 白蛋白（推荐No. 47，2021版变化）：
• 建议仅使用晶体液，不额外加用白蛋白（条件性推荐，中等证据等级）。2021版曾建议在已接受大容量晶体液的患者中加用白蛋白。新meta分析显示白蛋白对以患者为中心的结局"可能无影响"，结合成本因素，2026版更新为优先选择晶体液。备注：在白蛋白已用大量晶体液或合并肝硬化的患者中可个案考虑使用，但应避免用于创伤性脑损伤患者[6]。
• 主动液体清除（新增推荐）：
• 建议对液体负荷过重的恢复期患者进行主动液体清除（条件性推荐，极低证据等级）。决策基于患者代表的高度重视避免水肿，以及利尿剂改善预后的潜在信号[6]。
• 动态血流动力学评估：建议使用动态指标（如每搏量变异度SVV、脉压变异度PPV、被动抬腿试验PLR）而非静态指标来指导液体复苏（条件性推荐）[5]。

（四）呼吸支持

• 低氧性呼吸衰竭：推荐使用高流量鼻导管氧疗（HFNC）而非无创正压通气作为一线无创氧疗（条件性推荐）[5]。
• ARDS：
• 推荐小潮气量通气（6 mL/kg预测体重）和平台压≤30 cmH₂O（强推荐）。
• 中重度ARDS推荐俯卧位通气（条件性推荐）。
• 神经肌肉阻滞剂（NMBA）：建议不要常规使用（条件性推荐）[5]。

（五）辅助治疗与支持治疗

• 血糖控制：建议胰岛素治疗的血糖目标为144～180 mg/dL（8～10 mmol/L）（条件性推荐）。
• 静脉血栓栓塞（VTE）预防：推荐使用低分子肝素或普通肝素进行药物预防（强推荐）。
• 应激性溃疡预防：建议对具有出血危险因素的患者使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂（条件性推荐）[5]。
• 营养支持：建议在能够耐受经口/肠内营养时，优先选择早期肠内营养而非肠外营养（条件性推荐）。

（六）治疗目标与过渡期医疗（2026版显著扩充）

• 治疗目标讨论：建议早期（72小时内）而非晚期（72小时及以后）讨论治疗目标（条件性推荐，证据等级低）[6]。
• 预先指示：推荐医疗系统确保脓毒症出院患者有机会制定预先指示（良好实践声明）。
• 出院过渡：建议医疗系统为患者、家属及初级保健提供者提供充分的出院后过渡信息（良好实践声明）。
• 康复与随访：
• 建议提供身体功能康复（条件性推荐）。
• 建议提供心理健康支持服务（条件性推荐，证据等级低）。
• 建议存在心理健康症状的患者转诊至专科评估与处理（良好实践声明）[5][6]。

四、与2021版指南的主要变化

4.1 内容总量

4.2 显著变化的推荐（3条）

4.3 新增重点内容

• 主动液体清除（de-resuscitation）：新增推荐，呼应患者代表对避免水肿的关注
• "我们的实践"（In Our Practice）声明：13条，记录专家组在当前不确定性情况下如何实践，并非正式推荐
• 标准化脓毒症确定性分级：definite/probable/possible/unlikely
• 过渡期医疗与远期预后领域大幅扩充：出院计划、康复随访、心理健康等

4.4 与2021版一致的推荐（44条直接沿用 + 29条修订措辞但内容一致）

包括但不限于：1小时内启动抗菌治疗（脓毒性休克）、30 mL/kg晶体液初始复苏、去甲肾上腺素一线升压、小潮气量通气、俯卧位通气、血糖控制目标、VTE预防等[6]。

五、临床实践要点

1. 及时识别是关键：脓毒性休克的黄金1小时原则不变。使用标准化筛查工具（推荐qSOFA联合临床判断）快速识别高危患者，但不必拘泥于特定评分。
2. 集束化治疗（bundle）执行的时效性：2026版继续强调"在识别后1小时内完成血培养、乳酸检测、抗菌药物给药和液体启动"的1小时集束化方案。但指南也指出，对于容量负荷高风险患者（如心力衰竭、终末期肾病），可在30 mL/kg完成前引入动态评估。
3. 液体复苏策略优化：推荐平衡晶体液为首选；新指南明确反对常规加用白蛋白，但在肝硬化等特殊情形下仍可个案考虑。
4. 抗菌药物管理：2026版对经验性抗真菌治疗的态度更为保守，反对"一刀切"经验性覆盖真菌。同时不推荐常规使用PCT指导抗生素启动决策。
5. 激素使用的定位：对脓毒性休克患者仍建议使用激素，但证据等级下调，临床医生应更审慎评估获益与风险，尤其是对低风险患者。
6. 全程管理——从ICU到出院后：2026版的重要创新是将视野从ICU内延伸至出院后过渡期与远期康复。临床实践中应早期（72小时内）启动治疗目标讨论，并在出院时制定清晰的康复与随访计划，包括身体功能康复和精神健康支持。
7. 注意避免常见的误区： - 不要等PCT结果再决定是否启动抗生素； - 不要将白蛋白作为常规液体复苏手段； - 不要为了完成30 mL/kg而不考虑患者容量负荷状态； - 不要忽视脓毒症存活者的远期后遗症（认知障碍、心理创伤、身体功能下降）。

六、参考文献

[1] Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study[J]. Lancet, 2020, 395(10219): 200-211. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32989-7.

[2] Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, et al. Recognizing sepsis as a global health priority - a WHO resolution[J]. N Engl J Med, 2017, 377(5): 414-417. DOI: 10.1056/NEJMp1707170.

[3] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(6): 557-581. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.06.021.

[4] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J]. Crit Care Med, 2021, 49(11): e1063-e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337.

[5] Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026[J]. Crit Care Med, 2026, 54(4): 725-812. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007075.

[6] Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026[J]. Crit Care Med, 2026, 54(4): 715-724. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007089.

[7] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8): 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287.

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