【指南解读】2026-07-27 白喉 WHO 临床管理指南解读

一、指南发布背景

2024年2月2日，世界卫生组织（WHO）发布了《白喉的临床管理：指南》（Clinical management of diphtheria: guideline, WHO/DIPH/Clinical/2024.1），这是WHO首个针对白喉临床管理的专项循证指南[1]。该指南的制定背景是：尽管白喉疫苗接种自20世纪早期已开展，但在疫苗覆盖率不理想的地区，白喉仍然持续暴发。COVID-19大流行、人口流离失所和卫生系统的结构性破坏进一步削弱了疫苗覆盖率。2023年，西非多国（特别是尼日利亚、几内亚及邻国）暴发了大规模白喉疫情，凸显了对循证临床管理指南的迫切需求[1-2]。

据WHO非洲区域办公室数据，2023-2024年间，阿尔及利亚、乍得、加蓬、几内亚、马里、毛里塔尼亚、尼日尔、尼日利亚和南非等9个国家报告白喉疫情复发，累计报告约57 000例疑似病例和2 000例死亡（粗病死率[CFR]为3.5%）[2]。由于疫情的散发性，受影响地区的许多临床医生从未管理过急性白喉及其并发症。

此前，WHO关于白喉的指导性文件主要集中于疫苗免疫策略（2017年WHO白喉疫苗立场文件）[3]和监测标准[4]，缺乏独立的临床管理指南。该指南采用GRADE方法学制定，旨在为临床医生提供抗生素和白喉抗毒素（DAT）使用的循证推荐。

二、关键推荐意见

该指南围绕白喉临床管理的核心问题，作出了3项关键推荐，按推荐强度和证据确定性分级如下。

推荐一：抗生素选择

对于疑似或确诊白喉患者，WHO推荐优先使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素、红霉素），而非青霉素类抗生素【强烈推荐，低确定性证据】 [1]。

依据与备注： - 抗生素应与DAT同时使用，不得延迟。 - 近期研究显示白喉棒状杆菌对青霉素的耐药性正在增加，而对大环内酯类的耐药性相对较低[5]。Hennart等（2020）通过对全球白喉棒状杆菌分离株的群体基因组学分析，证实了青霉素耐药性的上升趋势[5]。 - 大环内酯类的选择取决于当地的可及性和可行性。阿奇霉素因口服给药便利、疗程较短（通常5 d），优于需要每日多次注射的青霉素方案。 - 当地抗菌药物敏感性监测对于确保抗生素合理使用至关重要。

推荐二：DAT给药前的过敏试验

对于疑似或确诊白喉患者，WHO推荐在给予DAT前不进行常规过敏试验（敏感性试验）【强烈推荐，中确定性证据】 [1]。

依据与备注： - 决策树模型显示，不进行常规过敏试验直接给予DAT可降低总体死亡率（相对风险[RR] 0.74，95%CI 0.50-1.00）[1]。原因在于过敏试验会导致相当一部分患者因结果提示阳性而无法及时接受DAT，且脱敏疗法往往不可用或不成功。 - 应在具备过敏反应救治条件的环境下（配备肾上腺素、抗组胺药、皮质类固醇、气道管理设备等）给予DAT。 - 在2017-2018年孟加拉国考克斯巴扎尔罗兴亚难民营的白喉暴发中，患者在DAT输注前30分钟使用了抗组胺药和皮质类固醇，报告了极低的严重不良事件发生率（约3%，无死亡）[6]。

推荐三：DAT剂量方案

对于疑似或确诊有症状的白喉患者，WHO推荐根据疾病严重程度和症状持续时间选择DAT剂量【有条件推荐，极低确定性证据】 [1]。

WHO推荐的DAT剂量分层如下：

关键要点：DAT应尽早使用，尽早给药可改善临床结局并减少总体用量。

三、与既往WHO文件/历史实践的对比

3.1 WHO首次独立临床管理指南

此前WHO关于白喉的核心指导文件为2017年发布的《白喉疫苗WHO立场文件》[3]，主要聚焦于疫苗免疫策略（含白喉类毒素疫苗的剂次、时机和加强免疫）。该立场文件于2017年8月在《Weekly Epidemiological Record》（WER, vol. 92, 31）发表，取代了2006年版立场文件，更新了关于最佳接种剂次和时机的建议，但未系统涵盖临床管理内容。2024年指南填补了这一空白，成为WHO首个针对白喉临床管理（抗生素+DAT）的专门指南。

3.2 抗生素推荐的重大变化

历史实践：青霉素曾被视为白喉治疗的"金标准"抗生素，被默沙东诊疗手册（MSD Manual）等多部经典参考书推荐为首选[7]。

新指南变化：基于近期耐药性证据，WHO推荐大环内酯类（阿奇霉素、红霉素）优先于青霉素类。这一转变反映了青霉素耐药率在全球范围内的上升趋势。

3.3 DAT过敏试验策略的转变

既往实践：许多既往指南和临床实践要求在给予马源抗毒素前常规进行皮试或过敏试验，以评估超敏反应风险。

新指南变化：WHO指南明确反对常规过敏试验，因为试验导致的延迟和治疗放弃带来的死亡率风险超过了过敏反应本身的风险。这一推荐与2024年美国CDC临床指导一致（强调初步诊断基于临床表现，DAT应尽早给予）[8]。

3.4 更新计划

指南制定小组已计划启动更新工作，将涉及白喉患者密切接触者的感染预防这一目前尚未覆盖的临床问题[1]。

四、临床实践要点

4.1 白喉的识别与临床诊断

白喉临床表现分为呼吸道白喉和皮肤白喉两种主要形式。呼吸道白喉的特征性表现为扁桃体、咽部或鼻部出现灰白色、坚韧、紧密粘连的假膜，剥离时易出血[7,9]。颈淋巴结肿大所致的"牛颈"（bull neck）是重症的标志。潜伏期通常2-5 d。

美国CDC（2025年更新）建议：临床诊断主要基于临床表现，在开始经验性治疗前尽可能采集标本进行确认性检测[8]。由于白喉在许多地区已罕见，临床医生的警觉性至关重要。

4.2 治疗实施流程

1. 尽早临床怀疑：对于有假膜性咽炎/喉炎、发热、颈部淋巴结肿大的患者，应高度怀疑白喉。
2. 标本采集：在开始抗生素前采集咽喉拭子/鼻咽拭子进行培养和毒素检测（Elek试验或PCR）[1,4]。
3. DAT给药：不必等待实验室确认。据疾病严重程度选择20 000-80 000 IU，静脉给药，无需常规皮试。必须在可监控的环境下使用，备好肾上腺素等急救药物[1]。
4. 抗生素治疗：阿奇霉素（口服或静脉）或红霉素，以大环内酯类作为首选，与DAT同时使用[1]。
5. 支持治疗与并发症管理：监测气道通畅性、心肌炎（病程第1-6周）、神经系统并发症（病程第1-6周）。已报道总体CFR为5%-10%，幼儿更高；在DAT可及性差的地区CFR可高达40%[2,7]。
6. 感染控制：呼吸道白喉患者应采取飞沫隔离，直到完成抗生素疗程且培养阴性（连续2次，间隔≥24 h）[8]。

4.3 常见误区

• 误区1：等待实验室确诊后再治疗。正确做法：临床怀疑即应开始DAT和抗生素治疗。
• 误区2：DAT前必须做皮试。正确做法：WHO明确反对常规过敏试验，应在有监护条件下直接给药。
• 误区3：青霉素仍是首选抗生素。正确做法：WHO推荐大环内酯类优先于青霉素，因青霉素耐药增加。
• 误区4：疫苗接种者可免于感染。正确做法：疫苗预防的是毒素介导的疾病，不能预防携带和传播。密切接触者无论免疫状态如何均应进行培养和暴露后预防[7-8]。

4.4 全球疫情现状（截至2026年）

WHO（2026年最新发布）报告，2025年全球约85%的婴儿（1.1亿）接受了推荐的3剂次含白喉类毒素疫苗，但仍有约15%（近2 000万）的婴儿未完成全程接种[10]。全球仅83个国家将WHO推荐的全部3剂白喉类毒素加强免疫纳入国家免疫规划，而42个国家完全没有加强免疫[10]。WHO非洲区域白喉快速风险评估（2026年3月v.2版）指出，该区域白喉疫情仍持续，2025年多国仍在暴发[2]。白喉仍然是全球公共卫生威胁，特别是在常规免疫覆盖率低的地区。

五、参考文献

[1] World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024[S]. Geneva: WHO, 2024. WHO/DIPH/Clinical/2024.1.

[2] World Health Organization. WHO Rapid Risk Assessment - Diphtheria, African Region v.2[R]. Geneva: WHO, 20 March 2026.

[3] World Health Organization. Diphtheria vaccines: WHO position paper - August 2017[J]. Weekly Epidemiological Record, 2017, 92(31): 417-436.

[4] World Health Organization. Diphtheria: Vaccine Preventable Diseases Surveillance Standards[S]. Geneva: WHO, 2018.

[5] Hennart M, Panunzi LG, Rodrigues C, et al. Population genomics and antimicrobial resistance in Corynebacterium diphtheriae[J]. Genome Med, 2020, 12(1): 107. DOI: 10.1186/s13073-020-00805-7.

[6] Polonsky JA, Ivey M, Mazhar MKA, et al. Epidemiological, clinical, and public health response characteristics of a large outbreak of diphtheria among the Rohingya population in Cox's Bazar, Bangladesh, 2017 to 2019: a retrospective study[J]. PLoS Med, 2021, 18(4): e1003587. DOI: 10.1371/journal.pmed.1003587.

[7] Bush LM, Vazquez-Pertejo MT. 白喉[EB/OL]//默沙东诊疗手册（专业版）. 2025年9月修订. https://www.msdmanuals.cn/professional/infectious-diseases/gram-positive-bacilli/diphtheria.

[8] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Guidance for Diphtheria[EB/OL]. Atlanta: CDC, 2025-05-12. https://www.cdc.gov/diphtheria/hcp/clinical-guidance/index.html.

[9] Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, et al. Diphtheria[J]. Nat Rev Dis Primers, 2019, 5(1): 81. DOI: 10.1038/s41572-019-0131-y.

[10] World Health Organization. Diphtheria: Fact Sheet[EB/OL]. Geneva: WHO, 2026. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diphtheria.