【指南解读】2026-08-07 黑热病（内脏利什曼病）WHO 2026 治疗指南 + 国家 2024-2030 综合防治实施方案 解读

一、指南发布背景

2026 年 7 月 28 日,世界卫生组织(WHO)正式发布《WHO guidelines on leishmaniases: treatment of visceral leishmaniasis and post-kala-azar dermal leishmaniasis in eastern Africa and South-East Asia》(ISBN 978-92-4-012329-8,55 页),这是 WHO 自 2010 年以来针对内脏利什曼病(VL,俗称"黑热病")和黑热病后皮肤利什曼病(PKDL)的又一次重大治疗更新,重点面向东非与南亚两大高负担地区(WHO news,2026-07-29)。新指南同时更新了 miltefosine 的安全性档案,引入了基于体重带的等效剂量(allometric dosing)。

在我国,国家疾病预防控制局会同 15 部门于 2024 年 5 月 10 日联合印发《全国包虫病等重点寄生虫病综合防治实施方案(2024—2030 年)》(国疾控卫免发〔2024〕8 号),首次将黑热病防治以"降低公共卫生危害"为定性目标纳入 7 年期综合防治规划,并按人源型、犬源型、野生动物源型三类疫区分别给出针对性策略(国家疾控局,2024-05-10;中国疾控中心,2024-05-12)。这一国家层面方案结合 2023 年版《黑热病诊疗方案》(国家卫健委,2023)与 WS 258-2006《黑热病诊断标准》,构成我国当前黑热病"诊断—治疗—防控—监测"的完整规范体系。

本次解读的两份核心文件分别承担"国际治疗新进展"和"国家综合防治顶层设计"两个角色,互为补充,共同回答了临床与公共卫生两个层面的关键问题。

二、关键推荐意见

(一)WHO 2026 治疗指南核心推荐

1. 东非原发性内脏利什曼病(免疫正常、HIV 阴性成人和儿童)

• 首选方案(强推荐,中等确定性证据):口服 miltefosine(MF)联合注射 paromomycin(PM),疗程 14 天,每日一次 PM 注射(11 针,前 10 天每日 1 针,第 11-14 天调整为 MF 单药或继续联合,以减少 20 针;实际为 14 针 + 14 天 MF)——在东非多中心试验中,该方案治愈率 >90%。
• 替代方案:单剂 liposomal amphotericin B(LAmB)输注,在资源允许时亦可作为一线;具体剂量在不同体重带见 WHO 等效剂量表。
• 旧方案(SSG+PM,17 天,34 针):仍保留,但因毒性和繁琐,WHO 已不再推荐为首选,SSG 适用于不耐受 MF 的患者。

2. 南亚(印度/孟加拉国/尼泊尔)原发性内脏利什曼病

• 首选仍是单剂 LAmB(10 mg/kg)或 LAmB+MF 短期联合;继续保留 PM+MF 28 天方案,但疗程仍偏长。

3. 黑热病后皮肤利什曼病(PKDL)

• 东非 PKDL(苏丹为代表,既往 PKDL 发生率可达约 20%):MF+PM 14 天联合方案显著缩短了既往 30-60 天的 SSG 方案,住院时间由 60-90 天降至 14 天。
• 南亚 PKDL(发生率约 5-15%):推荐 LAmB 单药或 LAmB+MF 短程联合,以减少 12 周 MF 单药带来的眼部不良反应。

4. 复发患者的处理(南亚)

• 新指南首次系统给出免疫正常 VL 复发患者的二线方案,主要为延长的 LAmB 单药或 LAmB+MF 联合,并强调药敏监测、药物质量保障与抗微生物耐药性预防。

5. miltefosine 安全监测升级

• 引入基于体重的等效剂量(weight-band allometric dosing),强调眼部不良反应监测与上报,更新 WHO 药品安全咨询委员会的建议。

(二)中国 2024-2030 综合防治实施方案核心要点

1. 总体目标

• 到 2025 年,黑热病重点流行县发病率控制在 1/万 以下;
• 到 2030 年,90% 的重点流行县发病率控制在 1/10 万 以下。
• 由国家疾控局会同有关部门于 2025 年底、2027 年底、2030 年底组织三次评估。

2. 分型策略(差异化)

3. 主要工作指标(国家指标体系)

• 各流行县设立 1 家定点救治医院;
• 病例 24 小时报告率 100%、个案调查率 100%;
• 病例规范治疗率 ≥95%;
• 媒介白蛉监测覆盖全部流行县(5-9 月每月 2 次人工小时法或诱蛉灯法);
• 犬源型县对近 3 年有病例的乡镇在传播季节前推广犬驱蛉项圈,对病犬无害化处理;
• 野生动物源型高风险乡镇对 3 岁以下婴幼儿发放长效蚊帐;
• 居民健康教育知晓率 ≥70%、专业人员培训覆盖率 ≥80%。

4. 治疗端国家规范

依据 2023 年版《黑热病诊疗方案》(国家卫健委)及 WS 258-2006 标准:

• 首选病原治疗:国产葡萄糖酸锑钠(斯锑黑克,五价锑),成人六日疗法 120-150 mg/kg,小儿 200-240 mg/kg,均分 6 次,每日一次肌注/静滴,6 天一个疗程;对体弱或重症者采用三周疗法(每周 2 次,3 周)。
• 抗锑病例(3 个疗程未愈):两性霉素 B 0.5-1.0 mg/kg·d,总剂量 15-20 mg/kg;或脂质体两性霉素 B 3 mg/(kg·d),总剂量 15 mg/kg,疗效更佳、毒性更低。
• 禁用锑剂指征:并发肺炎、活动性肺结核、急性传染病、心力衰竭、严重肝损、大出血。
• rK39 试纸条仍是我国基层首选的快速筛查方法;骨髓涂片查利杜体仍是金标准(阳性率 80%-90%,脾穿刺 90%-99%,淋巴结穿刺 46%-87%)。

三、与上一版/同类指南的变化

(一)WHO 2026 vs 2010/2014 老版指南

新指南是首次明确用 SSG-free 方案取代东非原发性 VL 的 SSG 主导地位,这是 WHO 2026 版最关键的临床实践变化,直接削减 20 针注射、显著减少治疗相关毒性和住院负担。

(二)中国 2024-2030 方案 vs 历史框架

四、临床实践要点

(一)WHO 2026 治疗指南落地要点(面向援非/涉外医疗机构)

1. 入院筛查:VL 确诊须满足"流行病学史 + 临床表现 + 病原学/血清学证据"(任一):骨髓/脾/淋巴结穿刺查见利杜体、培养阳性、PCR 阳性或 rK39 抗体阳性。HIV 合并感染须单独按 2022 版 WHO 指南处理,不适用本次更新。
2. MF+PM 联合的儿童剂量:必须按 WHO 等效剂量表,儿童体重带分档;MF 口服给药,需冷链运输与温湿度监控;育龄期女性在治疗期间及停药后 6 个月内须避孕(说明书+WHO 警戒)。
3. 眼部不良反应监测:每例 MF 使用者治疗前及治疗中应行裂隙灯/眼底检查;出现视物模糊、对比敏感度下降立即停药并上报。
4. PKDL 诊断:VL 治疗后 0-6 个月(印度次大陆)或更长(东非)出现面部、上臂、躯干斑疹、丘疹或结节,需镜检/PCR 确诊;皮肤型黑热病可单独发病,我国亦有病例报告,易误诊为瘤型麻风、白癜风。
5. 复发判断:VL 治疗结束 6 个月内再发热、脾脏回缩后再增大、rK39 或 PCR 转阳,按新指南二线方案处理,并需做寄生虫药敏培养。

(二)中国 2024-2030 框架下基层实践要点

1. 识别本地流行类型:决定你是"以犬为主""以病人为主"还是"以野栖宿主为主"的疫区——这是基层能否拿到正确工具的前提。山西阳泉郊区、四川九寨沟/汶川、甘肃陇南等为典型犬源型;新疆喀什绿洲为人源型;新疆伽师、内蒙古额济纳旗为野生动物源型。
2. 白蛉监测时点:5 月下旬到 9 月是白蛉活动季节,每月两次,选择畜圈、禽舍、空房等孳生环境,采用诱蛉灯法或人工小时法;山西阳泉 2024 年鸡圈白蛉密度可达约 800 只/灯·夜,密度极高即触发滞留喷洒。
3. rK39 阳性不直接定诊:仅作为临床诊断条件,确诊仍需病原学证据(骨髓涂片、培养、PCR);临床医生应对 rK39 阳性但无明确病原的患者保持警惕,避免假阳性误治。
4. 葡萄糖酸锑钠不良反应监测:用药期间监测心电图 QT 间期、肝功能、粒细胞;出现 T 波倒置或 QT 延长暂停治疗。
5. 病犬处置合规:对 rK39 阳性+骨髓涂片阳性的犬,依法无害化处理;对仅有 rK39 阳性但骨髓阴性犬留观;在犬源型流行区,对病犬无害化处理的同时,应同步完成村庄周围白蛉孳生洞穴的滞留喷洒。
6. 健康教育:把"5-9 月白蛉季节、夜间挂蚊帐、户外穿长袖衣裤、犬驱蛉项圈"作为面向村民的固定知识点,基层培训中至少做到 100 人调查、≥70% 知晓率。
7. 临床医生转诊意识:对长期发热 + 脾大 + 贫血 + 白细胞减少 + 球蛋白升高(A/G 倒置)5 项并存且有白蛉叮咬史或流行区旅居史者,应主动排查黑热病,避免漏诊导致的死亡风险(本病若不治疗病死率可达 95% 以上)。

(三)常见误区

1. 误把 rK39 当确诊:rK39 是抗体检测,治疗后抗体可长期阳性,不能用于疗效评估;评估疗效需 PCR 或涂片阴转。
2. 忽视皮肤型与淋巴结型:可与内脏型表现不一致;淋巴结型多见婴幼儿,易漏诊。
3. 盲目加大锑剂剂量:抗锑病例应换药而非加大锑剂量,继续加量只会增加毒性。
4. 只治人不治犬:在犬源型地区,病犬不处置则疫点会持续;患者治愈不等于疫情控制。
5. 忽略白蛉季节性:5-9 月户外作业、夜间劳作的人群是高暴露人群,需要重点防护。
6. 境外输入病例误诊:近年赴东非、南亚务工人员 VL 输入我国病例增多,在流行区居留史是诊断必要条件。

五、参考文献

[1] World Health Organization. WHO guidelines on leishmaniases: treatment of visceral leishmaniasis and post-kala-azar dermal leishmaniasis in eastern Africa and South-East Asia[M]. Geneva: WHO, 2026-07-28. ISBN 978-92-4-012329-8. https://www.who.int/publications/i/item/9789240123298.

[2] World Health Organization. WHO updates treatment guidelines on visceral and post-kala-azar dermal leishmaniasis[EB/OL]. Geneva: WHO, 2026-07-29[2026-08-07]. https://www.who.int/news/item/29-07-2026-who-updates-treatment-guidelines-on-visceral-and-post-kala-azar-dermal-leishmaniasis.

[3] Drugs for Neglected Diseases initiative. WHO recommends new, better and safer treatment regimens for leishmaniasis[EB/OL]. Geneva: DNDi, 2026-07-29[2026-08-07]. https://dndi.org/press-releases/2026/who-recommends-new-better-safer-treatment-regimens-for-leishmaniasis/.

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[7] 国家卫生健康委员会. 黑热病诊疗方案(2023 年版)[Z]. 北京: 国家卫健委, 2023.

[8] 中国疾病预防控制中心. 全国重点寄生虫病综合防治工作推进会暨 2024 年度全国寄生虫病监测与防控工作会议在山西太原成功召开[EB/OL]. 北京: 中国疾控中心, 2024-05-12[2026-08-07]. https://www.chinacdc.cn/zxyw/202408/t20240801_292208.html.

[9] 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所. 黑热病概况[EB/OL]. 上海: 中国疾控中心寄生虫病所, 2024-10-25[2026-08-07]. https://www.chinacdc.cn/jkyj/jscb/hrb_jscb/202410/t20241025_302014.html.

[10] 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所. 中国疾控中心寄生虫病所关于印发黑热病防治项目工作指导方案的通知: 中疾控寄疾便函〔2020〕114 号[Z]. 上海: 中国疾控中心寄生虫病所, 2020-07-06. https://www.chinacdc.cn/jkyj/jscb/hrb_jscb/202410/P020241025354708047912.pdf.

[11] 张红卫, 等. 以全健康理念推进我国内脏利什曼病从控制走向消除[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2022, 40(4): 421-429.

[12] World Health Organization. WHO guideline for the treatment of visceral leishmaniasis in HIV co-infected patients in East Africa and South-East Asia[M]. Geneva: WHO, 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048294.