【指南解读】2026-08-11 白喉 WHO《白喉临床管理指南(2024)》解读

一、指南发布背景

2024 年 2 月 2 日,世界卫生组织(WHO)正式发布《白喉临床管理指南》(WHO Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024),文献编号 WHO/DIPH/Clinical/2024.1,全文 27 页,系 WHO 历史上首部关于白喉临床管理的循证实践指南[1]。

在该指南发布前,WHO 仅有一份操作性方案(operational protocol)可供参考。指南按 WHO 标准指南制定流程,由独立的指南制定小组(Guideline Development Group, GDG)依据 GRADE 方法学评估证据,聚焦白喉抗毒素(Diphtheria Antitoxin, DAT)的使用以及抗菌药物推荐[1,2]。

制定本指南的核心驱动力是 2023 年全球白喉疫情反弹:尼日利亚 2023 年 1 月起、几内亚 2023 年 9 月起相继暴发大规模白喉疫情,其中尼日利亚报告疑似病例逾万例,病死率显著高于历史基线,提示受冲突影响地区卫生体系崩溃、免疫接种中断后白喉再现风险极高[1,2]。鉴于许多受影响地区的临床医生从未管理过急性白喉及其并发症,WHO 在不到 12 个月内完成了这部指南的快速制定。

在中国,白喉自 1958 年起实行计划免疫,2007 年起将百白破疫苗(DTP)纳入国家免疫规划,目前属于《传染病防治法》规定的乙类传染病。2003 年后全国仅有个别散发病例报告,但 2010 年代后偶有输入或局部聚集疫情(多由境外输入),且 15 岁以下未完成基础免疫的儿童仍是高危人群,故白喉的临床识别与处置能力仍需长期保持[3]。

二、关键推荐意见

WHO 2024 白喉临床管理指南主要推荐意见如下(推荐强度与证据等级以原文为准)[1]。

(一)白喉抗毒素(DAT)使用——按严重程度与病程递增剂量

推荐 1(关键改变): - 对有症状的疑似或确诊白喉患者,WHO 推荐根据疾病严重程度和症状出现以来的时间长短,采用递增剂量的 DAT 给药方案,而非所有患者均使用相同剂量。 - 剂量范围原则上:局部咽/扁桃体病变患者剂量较低,广泛假膜或病程超过 48 小时的患者剂量较高。 - 强调「早用、足量」原则:发病 3 日内应用效果最佳,超过 48–72 小时疗效显著降低;一旦临床疑似,不必等待细菌学结果即应给药(Strong recommendation, low certainty of evidence)。

注:WHO 2024 指南使用「递增剂量方案」取代了既往单一固定剂量推荐(如部分国家长期使用的 20 000–100 000 U 一次性给药方案)。这反映了全球 DAT 供应短缺背景下对剂量精准化的需求[1,2]。

(二)抗菌药物——首选大环内酯类而非青霉素

推荐 2(关键改变): - 对疑似或确诊白喉患者,WHO 推荐使用大环内酯类抗菌药物(阿奇霉素 azithromycin 或红霉素 erythromycin),而非青霉素类(penicillin)。 - 理由:大环内酯类在清除鼻咽部白喉棒状杆菌、缩短带菌时间方面疗效不劣于青霉素,且过敏风险低、可口服,适合资源有限地区。

辅助推荐: - 对带菌者(carriers),亦推荐完成标准疗程的抗菌药物治疗,以减少传播。 - 抗菌疗程通常 7–14 天,直至连续 2 次(间隔 ≥24 小时)咽拭子培养阴性。

(三)支持治疗与气道管理

• 气道管理:对喉白喉或出现喉梗阻征象者,应做好紧急气管插管/气管切开准备;气管插管困难时按预案进行外科气道建立。
• 心肌炎监测:病程第 2–3 周为中毒性心肌炎高发期,需心电监护;出现心律失常或心力衰竭按相应指南处理(注意地高辛类在白喉心肌炎中疗效差且易中毒,慎用)。
• 周围神经麻痹:多为自限性,软腭麻痹时鼻饲支持,呼吸肌麻痹时需机械通气。
• 严格卧床休息:轻症卧床 ≥2 周,重症 ≥4 周,合并心肌炎者 ≥6 周。
• 接触者管理:对密切接触者观察 7 天,未全程免疫者给予 DAT 被动免疫 + 类毒素接种。

(四)疫苗接种(预防核心)

• 高免疫覆盖率是消除白喉的根本。WHO 推荐 3 剂基础免疫(DTP)+ 3 剂加强免疫(Td/Tdap),覆盖婴儿期至青春期[4]。
• 2025 年全球数据显示,约 85%(1.10 亿) 婴儿完成 3 剂 DTP,仍有 15%(近 2 000 万) 未完成或未接种;仅 83 个国家将 3 剂加强免疫纳入国家规划,42 个国家未将任何白喉加强免疫纳入规划[4]。

三、与既往传统临床实践的对比

关键变化解读:抗菌药物从青霉素转向大环内酯类是 WHO 2024 指南最重要的实践变化,主要基于(a)大环内酯类在清除带菌状态上证据更强;(b)注射型青霉素在资源有限地区冷链与依从性差;(c)青霉素过敏在低收入地区难以及时识别与处理[1]。但在中国大陆的临床实践中,对儿童/妊娠期等特殊人群,以及青霉素不过敏的住院患者,青霉素仍被广泛使用且疗效确切——临床医生应根据当地药敏与可及性个体化选择,而非简单照搬。

四、临床实践要点

1. 识别要点:三联征不容忽视

对发热、咽痛伴颈淋巴结肿大、咽部见灰白色假膜且不易剥离(强行剥离易出血)的患者,均应首先考虑白喉。尤其当出现「牛颈(颈部明显水肿)、「发绀+喉梗阻三凹征」或「心律失常 + 病程第 2 周」时,提示重症或心肌炎,应立即启动: - 经验性 DAT(不必等培养结果) - 经验性抗菌治疗 - 转入具备气道管理与 ICU 条件的医疗机构

2. 标本采集与实验室检查

• 取样部位:假膜边缘、咽拭子、鼻咽拭子;有皮肤损害者同时取皮损标本。
• 检测项目:直接涂片(亚甲蓝/Albert 染色见异染颗粒)→ 培养(Löffler 或亚碲酸钾血琼脂)→ 毒素基因 PCR(tox 基因检测)→ Elek 平板毒力试验确认产毒株。
• 培养阴性不能完全排除白喉,毒素 PCR 阳性 + 临床表现是确诊关键。

3. 治疗决策的常见误区

• 误区 1:等待培养结果才用 DAT——临床高度疑似即应给药,DAT 仅能中和游离毒素,进入细胞的毒素无法逆转。
• 误区 2:忽视皮试和脱敏程序——DAT 为马血清制品,过敏性休克风险真实存在,需备肾上腺素与脱敏方案。
• 误区 3:认为青霉素万能——抗菌药仅清除细菌、缩短带菌,不能替代 DAT 中和毒素。
• 误区 4:心肌炎患者使用强心苷——地高辛、毒毛旋花苷 K 在白喉心肌炎中效果差且易诱发心律失常,应慎用或避免。

4. 隔离与报告

• 按乙类传染病管理:2 小时内网络直报,呼吸道隔离至连续 2 次咽拭子培养阴性(间隔 ≥24 小时),无条件培养者隔离至病后 ≥14 天。
• 病房做好飞沫隔离与接触隔离,分泌物、排泄物及污染物品按感染性废物处理。

5. 公共卫生响应

• 县级近 5 年无白喉病例报告地区,出现 1 例及以上即可视为暴发并启动突发公共卫生事件应急响应。
• 立即开展:(a) 病例搜索与主动监测;(b) 密切接触者 7 天医学观察 + 咽拭子培养;(c) 易感人群应急接种(DTP/Td);(d) 风险沟通与健康教育。

五、结语

白喉虽属相对「古老」的传染病,但因疫苗覆盖不均、抗毒素全球供应紧张、临床识别经验退化,21 世纪以来在多个地区出现疫情反弹。WHO 2024 首部白喉临床管理指南的核心信号是:在 DAT 全球短缺、抗菌药物选择需要更精细的当下,临床医生应「分层、精准、早用」——分层选择 DAT 剂量,精准识别可首选大环内酯类,临床疑似即启动治疗。

对中国临床医生而言,该指南是对国内传统白喉处置路径的有益补充与更新。在保持青霉素 + DAT 成熟体系的同时,可在大环内酯类可及、过敏风险或带菌者管理等场景灵活应用 WHO 2024 推荐。更重要的是,临床应持续保持对白喉的「临床警觉」——任何一例疑似病例的漏诊,都可能演变为一次局部暴发。

锋哥提醒:本文以 WHO 2024 指南为蓝本,关键剂量与流程建议以原版指南 PDF 为准;具体患者处置请结合当地法规、药品可及性与个体情况综合判断。

参考文献

[1] World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024[R]. Geneva: WHO, 2024[2026-08-11]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1

[2] ReliefWeb. WHO publishes first-ever guidance on the clinical management of diphtheria[EB/OL]. (2024-02-13)[2026-08-11]. https://reliefweb.int/report/world/clinical-management-diphtheria-guideline-2-february-2024

[3] 中国疾病预防控制中心. 疾病概况:白喉[EB/OL]. (2026-06-22)[2026-08-11]. https://www.chinacdc.cn/jkyj/mygh02/ymkyfjb/bh/202606/t20260622_1837278.html

[4] World Health Organization. Diphtheria[EB/OL]. Geneva: WHO[2026-08-11]. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diphtheria

[5] 中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局. 传染病诊断标准及相关法规汇编[S]. 北京:人民卫生出版社,2022.

[6] 李兰娟,王宇明. 实用传染病学[M]. 4 版. 北京:人民卫生出版社,2017.

[7] World Health Organization. Diphtheria: Vaccine Preventable Diseases Surveillance Standards[R/OL]. Geneva: WHO[2026-08-11]. https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-diphtheria

[8] World Health Organization. Diphtheria antitoxin (poster series)[EB/OL]. Geneva: WHO, 2024[2026-08-11]. https://www.who.int/teams/health-care-readiness/clinical-management-of-diphtheria

[9] 台湾卫生福利部疾病管制署. 疾病介绍:白喉[EB/OL]. 台北:疾管署[2026-08-11]. https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/8S3Pa1EbfmboAdmSYYILNQ

[10] 重庆市疾病预防控制中心. 疾病检索:白喉[EB/OL]. (2020-06-22)[2026-08-11]. https://www.cqcdc.org/index.php?a=shows&catid=274&id=1212

[11] 中华人民共和国传染病防治法[Z]. 2013-06-29 修正.

[12] Centers for Disease Control and Prevention. Diphtheria[EB/OL]. Atlanta: CDC[2026-08-11]. https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html