【指南解读】2026-08-13 《碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）》解读

一、指南发布背景

发布机构：中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国医药教育协会感染性疾病专业委员会（多学科专家联合制订）

通讯作者：俞云松（浙江省人民医院感染病科）、王明贵（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、邱海波（东南大学附属中大医院重症医学科）

发表期刊：中华医学杂志, 2026, 106(7): 601-617

DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20250721-01803

制定方法学：遵照美国国立医学研究院（IOM）循证临床指南原则，遵循国际指南制订规范与推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法

核心要解决的问题：碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）已成为医院获得性感染的重要病原体，常呈多重耐药（MDR）/难治性耐药（DTR）特征，治疗选择有限、不良预后高。本指南系统回答 10个临床关键问题，覆盖碳青霉烯酶检测、联合药敏、最低抑菌浓度（MIC）监测、血药浓度监测（TDM）、多黏菌素使用、慢性/急性肺部感染、中枢神经系统感染以及重症联合治疗等核心环节，旨在为各级医疗机构提供"以精准检测为前提、以患者个体情况为基础"的实践指导。

流行病学背景： - 中国院内感染抗菌药物耐药监测（CARES）2007—2016年数据：医院获得性肺炎（HAP）中铜绿假单胞菌（PA）占比 20.1%，仅次于鲍曼不动杆菌；CRPA在HAP中比例长期稳定于 36.6%~44.8% [1] - 2024年CHINET监测数据：头孢他啶-阿维巴坦对CRPA耐药率仍较低，但对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）已达 15.8% [2] - INFORM全球耐药监测（2012—2016）：铜绿假单胞菌对头孢他啶-阿维巴坦耐药率 4%~8%，亚太地区为 7.4% [2] - 我国部分地区CRPA产碳青霉烯酶率已高达 15%~30%，并呈逐年增高趋势 [3]

关键术语定义： - CRPA：对碳青霉烯类抗生素耐药的PA - DTR-PA（难治性耐药PA）：对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星和环丙沙星 8 类一线抗菌药物均耐药的PA；CRPA 包含 DTR-PA [3]

二、关键推荐意见（10个临床问题）

临床问题 1 ── 是否需要开展碳青霉烯酶表型或基因型检测？

推荐意见 1：建议实施碳青霉烯酶表型或基因型检测（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 我国部分高检出率地区（CRPA产碳青霉烯酶率 15%~30%）应尽可能进行碳青霉烯酶检测 - 重症感染患者建议尽早检测；基层医院可优先采用改良霍奇试验（MHT）等低成本表型方法 - 以基因型检测（PCR）为参比，12项队列研究显示表型检测灵敏度 82.4%~100.0%，特异度 32.7%~100.0% [3]

临床意义：碳青霉烯酶表型/基因型检测可早期指导抗菌药物选择，在微生物室无法开展有效药敏时尤其重要。

临床问题 2 ── 是否需要进行联合药敏试验？

推荐意见 2：建议对CRPA感染进行联合药敏试验（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 联合药敏是判断联合方案可行性的关键依据 - 常用联合方案包括：新型β-内酰胺酶抑制剂复方 + 多黏菌素、+ 氨基糖苷类、+ 磷霉素等 - 推荐采用棋盘法或时间-杀菌曲线法体外联合药敏

临床意义：CRPA对单药敏感的菌株在治疗 48~72 小时内即可发展为耐药株 [3]，联合药敏有助于提早识别协同组合，避免经验性联合「无效叠加」。

临床问题 3 ── 是否需要基于 MIC 监测调整治疗方案？

推荐意见 3：建议在治疗过程中动态监测MIC并据此调整治疗方案（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 初始分离的敏感菌株在开始治疗后较短时间内可发展为耐药株 - 当CRPA对初始方案产生耐药性时，需重新评估并选择敏感抗菌药物 - CRPA对多种抗菌药物均耐药时，可能需要采取更复杂的联合用药或替代治疗 - 建议有条件的医疗机构尽可能根据MIC值调整用药

临床意义：动态MIC监测是CRPA全程管理「调药依据」的客观基础。

临床问题 4 ── 是否需要血药浓度监测（TDM）？

推荐意见 4：建议在使用以下药物治疗CRPA感染、尤其是重症或长疗程患者时，应尽可能进行抗菌药物TDM（低把握度证据，弱推荐）

覆盖药物：头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗、多黏菌素类、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南-西司他丁

TDM目标值： - 头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦：100% fT>4 MIC（%给药间隔内游离药物浓度高于4倍MIC的时间） - 头孢德罗：血清浓度 > MIC - 多黏菌素类：稳态下 0~24 h药时曲线下面积（AUC₀₋₂₄h）50~100 mg·h⁻¹·L⁻¹ - 美罗培南：40% fT>MIC - 亚胺培南：血药浓度 < 2 mg/L 与临床失败相关

特殊情形：连续肾脏替代疗法（CRRT）或体外膜肺氧合（ECMO）患者"应测尽测"。

临床问题 5 ── 多黏菌素类联合用药 vs 单药治疗？

推荐意见 5：现有研究证据并未发现多黏菌素联合用药与单药治疗之间存在疗效差异，建议根据患者个体情况、菌株耐药性及临床经验实施个体化决策（极低把握度证据，条件性推荐）

关键实施建议： - 即使体外药敏提示敏感，多黏菌素类单药仍不推荐用于CRPA感染治疗 - 原因：多黏菌素类普遍存在异质性耐药，单药使用极易筛选出耐药亚群 - 联合方案的肾毒性风险更高（见临床问题10），需严格监测肾功能

临床问题 6 ── 慢性肺部CRPA感染的治疗策略？

推荐意见 6：建议慢性肺部CRPA感染患者采用吸入抗菌药物联合阿奇霉素治疗（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 吸入抗菌药物（如吸入多黏菌素、吸入氨基糖苷类）可提高肺局部浓度、降低全身毒性 - 长期大环内酯类（阿奇霉素）具有免疫调节、抗生物膜作用 - 适用于支气管扩张症、囊性纤维化合并慢性PA 定植/感染患者

临床意义：慢性结构性肺病合并CRPA是临床难题，本推荐为"长程、低毒、局部强化"提供了规范化路径。

临床问题 7 ── 急性肺部感染是否需要静脉联合雾化吸入？

推荐意见 7：建议对CRPA所致急性肺部感染（HAP/VAP）实施静脉联合雾化吸入抗菌药物治疗（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 静脉给药在肺组织浓度有限、危重症患者中尤甚 - 雾化吸入多黏菌素B/多黏菌素E可显著提高肺上皮衬液药物浓度 - 国内研究显示，对MDR-PA所致VAP，25%接受多黏菌素雾化的患者可恢复对β-内酰胺类药物的敏感性 [4]

临床意义：静脉+雾化吸入"双通道"给药可兼顾全身感染控制和局部浓度强化，是VAP/HAP患者的重要策略。

临床问题 8 ── 中枢神经系统感染的治疗方案？

推荐意见 8：建议对CRPA中枢神经系统感染患者在静脉给药基础上实施鞘内或脑室内给药（低把握度证据，弱推荐）

关键证据： - 1项以色列队列研究（神经外科术后颅内感染）：多黏菌素鞘内+静脉 vs 单用静脉，30 d死亡率 27.8%（20/72） vs 47.6%（20/42），P=0.032；联合组14 d和30 d住院死亡率均较低（OR<0.4），但未达统计学显著 [3] - 1项病例系列研究显示：多黏菌素B静脉+鞘内给药治疗多重/广泛耐药革兰阴性菌感染，治愈率78%，细菌清除率78%，未发生肾毒性及癫痫 [3] - 推荐鞘内方案：多黏菌素B/多黏菌素E、阿米卡星、妥布霉素；静脉可选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南联合

临床意义：鞘内/脑室内给药是CRPA脑膜炎/脑室炎的"关键补救手段"，血脑屏障穿透差的药物可借此途径直达感染部位。

临床问题 9 ── CRPA重症感染的治疗策略？

推荐意见 9：建议CRPA重症感染患者采用基于药敏结果的新活性抗菌药物联合治疗（低把握度证据，弱推荐）

实施要点： - 重症患者感染部位常涉及HAP/VAP、血流感染 - 即使单药体外敏感，也应联合治疗以减少治疗失败和耐药发生 - 联合方案可包括：新β-内酰胺酶抑制剂复方（头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛生-他唑巴坦）+ 多黏菌素类/氨基糖苷类/磷霉素

临床问题 10 ── 重症患者在选择敏感抗菌药物基础上是否需要联合治疗？

推荐意见 10：建议CRPA感染的重症患者采用敏感抗菌药物联合治疗（低把握度证据，条件性推荐）

关键证据（基于3项RCT）： - 联合组与单药组： - 肾功能中度损伤发生风险：RR=0.73（95% CI 0.49~1.09） - 7 d微生物清除率：RR=1.29（95% CI 0.84~2.00） - 14 d临床治愈率：RR=1.27（95% CI 0.89~1.80） - 30 d血流感染病死率：RR=0.91（95% CI 0.70~1.30） - 院内病死率：RR=1.08（95% CI 0.88~1.33） - 多黏菌素联合组 vs 单药组，治疗相关肾毒性风险升高（RD=0.46，95% CI 0.19~0.73） - 实施建议：CRPA、DTR-PA引起的HAP/VAP和血流感染即使单药敏感也应实施联合

临床意义：联合治疗整体获益超过潜在肾毒性风险，是重症CRPA感染的核心策略。

临床问题 全景（CRPA 诊治路径速览）

三、与上一版 / 同类指南的变化

1. 与 2022 版《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[5] 的对比

新增要点： - 系统化提出 TDM 目标值（100% fT>4 MIC、AUC₀₋₂₄h 50~100 mg·h⁻¹·L⁻¹ 等） - 首次以中国证据明确 鞘内给药 的疗效数据（30 d死亡率 27.8% vs 47.6%） - 首次明确 吸入抗菌药物 + 阿奇霉素 在慢性肺部CRPA的地位 - 强调 CRPA重症即使单药敏感也应联合（既往指南多在MDR/DTR时才推荐联合）

2. 与 IDSA 2024 AMR Guidance[6] 的对比

临床外推意义：中国指南更贴合国内药物可及性（如头孢德罗、亚胺培南-瑞来巴坦可及性有限），整合了IDSA未涉及的鞘内给药、雾化吸入、阿奇霉素联合等"中国证据"。

3. 与 2017 WHO 医疗机构耐碳青霉烯类肠杆菌目、鲍曼不动杆菌和 PA 防控指南 [7] 的对比

• 2017 WHO 指南侧重 感染预防与控制（手卫生、接触隔离、环境清洁、抗菌药物管理）
• 2026 版 CRPA 指南侧重 临床诊治（检测、药敏、TDM、给药方案）
• 联动应用：WHO 防控措施仍是CRPA管理的"上游关键"，临床诊治是"下游救治"

四、临床实践要点

1. 早期识别与精准检测

• 对医院获得性肺炎/HAP/VAP、长期住院、既往广谱抗菌药物暴露、结构性肺病、实体器官移植受者，早期送检 + 主动筛查
• 碳青霉烯酶检测推荐（尤其是产酶率 15%~30% 的高流行地区）：PCR 优先；基层可行 MHT
• 联合药敏应当在治疗初期或调整方案前完成

2. 经验性治疗的"提前"理念

• 高危患者怀疑CRPA时，48 h 内启用敏感新药（如头孢他啶-阿维巴坦）治疗与其疗效改善独立相关 [4]
• 不应将新药视为"补救方案"，而应"前移到一线"
• 多黏菌素类不应单独使用，应联合其他敏感药物

3. 优化给药方案

• TDM 监测：重症、长疗程、CRRT/ECMO 患者"应测尽测"
• 头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦优先采用 延长或持续输注（延长输注时间）以实现 100% fT>4 MIC
• 多黏菌素类AUC目标 50~100 mg·h⁻¹·L⁻¹，避免亚治疗浓度筛选耐药

4. 给药途径多元化

• HAP/VAP：静脉 + 雾化吸入（多黏菌素B/E或氨基糖苷类）
• CNS感染：静脉 + 鞘内/脑室内（多黏菌素、氨基糖苷类、头孢他啶-阿维巴坦）
• 慢性肺部CRPA：吸入抗菌药物 + 口服阿奇霉素长期维持

5. 联合治疗的"风险-获益"权衡

• 联合治疗获益（重症CRPA 在统计学有改善趋势）：7d微生物清除率RR=1.29、14 d临床治愈率RR=1.27、30 d血流感染死亡率RR=0.91
• 联合治疗代价：多黏菌素联合组肾毒性升高（RD=0.46）
• 临床要点：严格基线 + 动态肾功能监测；优先选择肾毒性较低的β-内酰胺类为主、多黏菌素类为辅的联合

6. 常见误区

• ❌ 把多黏菌素当"万能补救方案" → 异质性耐药普遍存在，单药易筛选耐药
• ❌ 头孢他啶-阿维巴坦仅在多黏菌素失败后使用 → 早期使用改善预后
• ❌ 雾化多黏菌素"辅助而已" → 25% 患者可恢复对β-内酰胺类敏感性 [4]
• ❌ 鞘内给药"风险太大" → 实际并发症可控，证据支持获益
• ❌ 治疗有效后立即停药 → 应足量、足疗程（一般 7~14 d，重症适当延长）

7. 防控联动（与2017 WHO指南衔接）

• 手卫生、接触隔离：CRPA 定植/感染患者单间或同种耐药菌集中安置
• 环境清洁：PA 可在水龙头、消毒液、呼吸机管路中存活
• 抗菌药物管理：减少广谱头孢菌素、碳青霉烯类滥用
• 主动筛查：ICU 患者入院时、入ICU 后定期筛查

五、参考文献

[1] Yin Y, Zhao C, Li H, et al. Clinical and microbiological characteristics of adults with hospital-acquired pneumonia: a 10-year prospective observational study in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2021, 40(4):683-690. DOI:10.1007/s10096-020-04046-9.

[2] 《头孢他啶/阿维巴坦临床用药指引》专家组. 头孢他啶/阿维巴坦临床用药指引[J]. 中国现代应用药学, 2025, 42(13):2347-2356.

[3] 中华医学会细菌感染与耐药防治分会, 中国医药教育协会感染性疾病专业委员会. 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(7):601-617. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20250721-01803.

[4] 中国南京医科大学第一附属医院ICU研究组. 头孢他啶阿维巴坦治疗碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的疗效与安全性分析[J]. 南京医科大学学报（自然科学版）, 2023, 43(8):1105-1112.

[5] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8):739-752. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20220125-00092.

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