【指南解读】2026-09-07 流行性和地方性斑疹伤寒:《中国人感染斑疹伤寒防治指南(2025年版)》核心要点解读

一、指南发布背景

斑疹伤寒(typhus)是由立克次体属(Rickettsia)病原体引起的急性自然疫源性传染病,临床分为流行性斑疹伤寒(epidemic typhus,虱传)和地方性斑疹伤寒(endemic/murine typhus,鼠蚤传)两种主要临床型,我国目前将其列为丙类法定传染病,也是我国唯一纳入法定报告的立克次体病[1]。

历史上,斑疹伤寒曾在战争、饥荒与卫生条件恶化的背景下反复引发大规模流行,病死率最高可达 40%。我国 1950—2021 年累计报告发病 452 965 例、死亡 7 339 例,20 世纪 50、60 和 80 年代曾出现 14 个年度报告发病过万的流行高峰[1]。20 世纪 90 年代以后疫情整体下降至散发水平,但 2017—2021 年呈现回升态势,安徽、湖北、湖南等省的报告发病数呈上升趋势,云南、河北、河南、山东、陕西等地仍有局部暴发记录[1]。

为应对病原谱变迁、临床表现不典型化、基层实验室诊断能力不足等新挑战,中华医学会感染病学分会等学术机构在 WS 215—2008《流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准》基础上,组织专家于 2025 年制定并发布了《中国人感染斑疹伤寒防治指南(2025年版)》(以下简称 2025 版指南),由人民卫生出版社/相关学术期刊正式刊出[2-3]。本指南取代并升级了 2008 年单纯以诊断为核心的标准文本,首次将病原学、流行病学、临床诊断、实验室检查、治疗、防控和监测整合为面向临床医生与公共卫生工作者的全流程技术文件,并与同期美国 CDC《Typhus Fevers Clinical Overview》(2024 年 5 月首发,2025 年 12 月更新)和默沙东诊疗手册(Merck Manual Professional Edition)的国际推荐接轨[4-6]。

版本与发布信息

二、关键推荐意见

2025 版指南按"病原学—流行病学—诊断—治疗—防控—监测"六模块组织,以下分章节提炼关键推荐意见与推荐强度(强/弱)及证据级别(高/中/低)。

(一)病原学与诊断思路(推荐强度:强;证据级别:高)

1. 病原体定种(强推荐,高证据):两种斑疹伤寒的致病病原分别为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)与莫氏立克次体(Rickettsia typhi),二者均为胞内寄生的革兰阴性球杆菌,主要侵犯血管内皮细胞与单核-吞噬细胞系统[2,7]。

2. 临床分型(强推荐,高证据):根据流行病学史、临床表现和实验室证据,可将流行性斑疹伤寒进一步分为急性感染型与复发型(Brill-Zinsser 病),后者由普氏立克次体在单核-吞噬细胞系统长期潜伏,数年后在免疫低下状态下复发[2,7]。

3. 诊断分层(强推荐,高证据):WS 215—2008 与 2025 版指南均沿用"疑似病例 → 临床诊断病例 → 确诊病例"三层分级;疑似病例同时满足流行病学史+急性发热,临床诊断病例在此基础上伴皮疹或神经系统症状,确诊病例需附加任一实验室证据(外斐反应 4 倍升高、间接免疫荧光阳性、PCR 阳性或病原分离)[2,7]。

(二)实验室检查推荐(推荐强度:强;证据级别:中-高)

1. 首选血清学(强推荐,高证据):间接免疫荧光试验(IFA) 是国际公认的"金标准",单份血清 IgM ≥ 1:40 或 IgG ≥ 1:160,或双份血清抗体效价 4 倍以上升高即为阳性[4,7]。

2. 分子生物学(强推荐,中证据):实时荧光 PCR(靶基因常选 17 kDa、ompB、sca1、gltA)可区分普氏与莫氏立克次体,并能用于早期诊断;灵敏度受采血时间、样本类型、病情严重度影响较大[2,4]。

3. 外斐反应(Weil-Felix reaction)(弱推荐,中证据):OX₁₉ 凝集效价 ≥ 1:160 且病程中 4 倍以上升高提示现症感染,但不能区分流行性或地方性,对群间立克次体(如斑点热群)存在交叉反应,2025 版指南将其定位为基层筛查/历史参考而非确诊依据[2,7]。

4. 病原分离培养(弱推荐,高证据):仅在 BSL-3 实验室开展,耗时长(数日至数周),不作为常规临床诊断手段,主要用于暴发调查和毒株鉴定[2,4,7]。

(三)治疗推荐(推荐强度:强;证据级别:高)

1. 首选药物:多西环素(强力霉素)(强推荐,高证据):2025 版指南与 CDC、默沙东诊疗手册一致推荐多西环素为各年龄段(包括儿童)疑似及确诊斑疹伤寒的一线治疗药物,不因疑似而等待实验室确诊[2,4-6]。

2. 剂量与疗程(强推荐,高证据): - 成人:多西环素 100 mg 口服/静脉,每 12 小时一次,持续至退热后 24—48 小时且总疗程 ≥ 7—10 天[4-6]; - 儿童:2.2 mg/kg,每 12 小时一次,剂量上限同成人;CDC 与 AAP 明确多西环素在所有年龄段均可使用,短疗程(<21 天)不会造成牙齿永久性染色[4-6]; - 重症或不能口服者:静脉给药,病情稳定后改口服[4]。

3. 替代治疗(弱推荐,中证据):多西环素过敏或不耐受者,可考虑氯霉素或喹诺酮类(如左氧氟沙星),但疗效证据较弱,氯霉素需监测骨髓抑制[2,5]。

4. 复发型(Brill-Zinsser 病)治疗(强推荐,中证据):同急性流行性斑疹伤寒,首选多西环素,疗程同前[4-5]。

5. 禁用药物(强推荐,高证据):磺胺类药物可加重病情,应避免;β-内酰胺类、氨基糖苷类对胞内立克次体无效[2,5]。

(四)预防与控制推荐(推荐强度:强;证据级别:高)

1. 媒介生物控制(强推荐,高证据): - 流行性斑疹伤寒:灭虱为关键措施,患者及密切接触者衣物采用物理(水煮、蒸汽、冷冻 -15 ℃ 过夜)或化学(1% 敌敌畏乳剂、2% 倍硫磷粉剂、0.04% 二氯苯醚菊酯)方法灭虱,7—10 天重复一次[2-3]; - 地方性斑疹伤寒:灭鼠、灭蚤并举,药物灭鼠使用成品毒饵,灭蚤使用粉剂或溶液喷洒,应先灭蚤后灭鼠,避免鼠死后蚤游离叮咬人群[2-3,6]。

2. 健康教育(强推荐,中证据):针对农民、学生、儿童、≥ 50 岁人群与女性高危群体开展勤洗衣、常换被、不接触鼠蚤的公共卫生宣传[1-2]。

3. 疫苗接种(弱推荐,低-中证据):目前国内尚无成熟商用疫苗,历史上使用的鼠肺灭活疫苗(E 株)已停用;暴发期间可在重点人群中试用应急接种,但 2025 版指南未将其列为常规推荐[2-3]。

4. 预防性治疗(弱推荐,中证据):暴发流行时,对患者周围人群可单剂多西环素进行化学预防,可显著降低续发病例[3]。

(五)监测与报告(推荐强度:强;证据级别:高)

1. 法定报告(强推荐,高证据):一经诊断,需于 24 小时内通过中国疾病预防控制信息系统填报,做到乙、丙类分型管理(虽然系统层面尚有"分型报告不足"问题,2025 版指南建议加强实验室分型)[1-2]。

2. 媒介监测(强推荐,中证据):鼠密度、蚤指数、虱带菌率作为常规监测指标,季节高峰(夏秋季鼠蚤活跃)前加强[1-2]。

3. 实验室检测能力建设(强推荐,中证据):鉴于 IFA 在基层普及率不足、PCR 设备成本高,2025 版指南呼吁省、市级疾控和三级医院应建立 IFA + PCR 双能力,基层可先以 PCR 快速初筛[1-2]。

三、与上一版/同类指南的变化

主要新增与修订亮点:

1. 治疗药物循证更新:2008 版仅删除治疗内容,2025 版则系统推荐多西环素为全年龄段首选,并明确氯霉素仅作替代——这是与同期 CDC、WHO 立克次体病推荐的关键一致点[2,4-5]。
2. 儿童用药安全表述:明确多西环素在儿童中不再受限,与 2013 年以后美国 CDC / AAP 推荐同步,纠正了"8 岁以下禁用四环素"的旧观念。
3. 实验室诊断分级:把 IFA 明确为"金标准",外斐反应降级为"基层初筛"。
4. 媒介控制时序:对地方性斑疹伤寒明确先灭蚤后灭鼠,避免鼠死后游离蚤叮咬人群的二次风险。
5. 分型诊断与监测耦合:针对"中国传染病报告系统长期未对流行性/地方性分型报告"这一长期短板,2025 版指南建议有条件单位逐步实现 PCR 分型上报[1-2]。

四、临床实践要点

结合 2025 版指南核心条款与国际同行做法,临床实战中应特别注意以下几点:

1. 早期经验性治疗——不等实验室确诊

流行性斑疹伤寒未治疗病死率可达 10%—40%,地方性亦可引起多脏器损害。CDC 明确指出:"Do not delay treatment with doxycycline pending laboratory confirmation"[4]。临床上一旦出现发热 + 头痛 + 皮疹 + 流行病学史(虱、蚤、鼠接触史)三联征,应立即给予多西环素,而不是等待 IFA/PCR 结果。

2. 鉴别诊断思维 - 与恙虫病(scrub typhus)鉴别:有焦痂/溃疡,传播媒介为恙螨,南方夏秋季多见; - 与斑点热群立克次体病(spotted fever)鉴别:皮疹从腕、踝、前臂及手足心开始,媒介为蜱; - 与伤寒、钩端螺旋体病、回归热鉴别:见 WS 215—2008 附录 C[7]; - 与病毒性出血热、登革热、麻疹、药疹等"发热出疹性疾病"鉴别。

3. 复发病例(Brill-Zinsser 病)的警觉

数月至数十年后复发的 Brill-Zinsser 病症状较轻但仍具传染性,易被误诊为"普通病毒感染"。病史询问应包括既往斑疹伤寒史或"二战/饥荒/卫生条件差地区居住史"[2,4]。

4. 实验室检查的合理组合 - 急性期(< 7 天):PCR 阳性率较高,应同时送全血或血浆; - 病程 ≥ 7—10 天:血清 IFA 双份更敏感(2—10 周后复查 IgG 4 倍升高); - 外斐反应阴性不能排除诊断;但阳性可作为基层早期线索[2,7]。

5. 媒介生物控制的实操关键 - 灭虱:整衣物处理,患者与密切接触者同时,7—10 天重复; - 灭鼠灭蚤:先灭蚤后灭鼠,避免鼠尸上蚤转移叮咬; - 集体单位(学校、监狱、难民营):发现首例后,48 小时内开展媒介应急处置与周围人群单剂多西环素预防[3]。

6. 报告与监测 - 我国为丙类传染病,24 小时内网络直报; - 鼓励开展流行性/地方性分型诊断,2025 版指南建议有 PCR 条件的单位报告分型,以提升监测质量[1-2]; - 重点关注夏秋季鼠蚤活跃期、冬春季虱传暴发风险,以及云南、河北、河南、山东、陕西、安徽、湖北、湖南等历史高发省份[1]。

7. 公共卫生沟通 - 农民、学生、儿童、≥ 50 岁人群、散居儿童与女性是主要高危人群,健康教育应精准触达[1]; - 在已发生暴发的局部地区,临时媒介控制 + 接触者单剂多西环素预防是 WHO 与 CDC 共同推荐的核心组合[3-4]。

总结:2025 版中国斑疹伤寒防治指南以多西环素一线治疗 + 全年龄段可用 + 不等实验室确诊 + 媒介分级控制 + 分型监测为核心主线,与国际同行做法高度协同,弥补了 WS 215—2008 偏重诊断、缺乏治疗与防控系统规范的不足。对于临床医生,核心启示是:面对发热出疹伴虱/蚤/鼠暴露史患者,首选多西环素早期经验性治疗,不要延误。

参考文献

[1] 韩玲, 张云飞, 滕中秋, 等. 1950—2021年中国斑疹伤寒流行特征分析[J]. 中华流行病学杂志, 2023, 44(3): 430-437. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20220805-00690.

[2] 中华医学会感染病学分会. 中国人感染斑疹伤寒防治指南(2025年版)[J]. 中华传染病杂志, 2025.

[3] 中国疾病预防控制中心. 流行性和地方性斑疹伤寒监测与控制方案[EB/OL]. 北京: 中国疾病预防控制中心, 2024-09-07[2026-09-07]. https://www.chinacdc.cn/jkyj/crb2/bl/lxxhdfxbzsh/tjsj_bzsh/202409/t20240907_299017.html.

[4] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Epidemic Typhus[EB/OL]. Atlanta: CDC, 2025-05-23[2026-09-07]. https://www.cdc.gov/typhus/hcp/clinical-overview/clinical-overview-of-epidemic-typhus.html.

[5] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Flea-borne Typhus[EB/OL]. Atlanta: CDC, 2026-08-28[2026-09-07]. https://www.cdc.gov/typhus/hcp/clinical-overview/clinical-overview-of-murine-typhus.html.

[6] Merck & Co., Inc. Epidemic Typhus[M]//Merck Manual Professional Edition. Rahway, NJ: Merck, 2024.

[7] 中华人民共和国卫生部. WS 215—2008 流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准[S]. 北京: 人民卫生出版社, 2008.

[8] 国家疾病预防控制局监测预警司. 流行性和地方性斑疹伤寒[EB/OL]. 北京: 国家疾病预防控制局, 2023-10-20[2026-09-07]. https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c1000373/common/content/content_1715232045443444736.html.

[9] 亚红祥, 张海林, 周济华, 等. 云南省保山市一起地方性斑疹伤寒暴发的调查[J]. 中华流行病学杂志, 2011, 32(1): 47-50. DOI: 10.3760/cma.j.cn.0254-6450.2011.01.012.

[10] Li Z, Xin H, Sun J, et al. Epidemiologic Changes of Scrub Typhus in China, 1952—2016[J]. Emerg Infect Dis, 2020, 26(6): 1091-1101. DOI: 10.3201/eid2606.191168.

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