【指南解读】2026-09-10 肾综合征出血热 中华预防医学会2021版防治专家共识解读

一、指南发布背景

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒（Hantavirus）引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病，呈世界性分布，亚洲和欧洲多国流行，病死率较高，是中国法定乙类传染病。中国是全球 HFRS 报告发病数最多的国家，报告病例数占全球总数 90% 以上 [1-4]，长期危害我国人民健康。

为规范 HFRS 的预防、诊断和治疗，中华预防医学会感染性疾病防控分会与中华医学会感染病学分会联合组织全国多学科专家，依据国内外最新研究成果并结合专家实践经验，于 2021 年 5 月在《中华传染病杂志》正式发布《肾综合征出血热防治专家共识》[5]。该共识通信作者为高志良（中山大学附属第三医院）、王贵强（北京大学第一医院）、连建奇（空军军医大学唐都医院），起草小组涵盖黄长形、白雪帆、张复春、林炳亮、王世文（中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所）、张文宏、崔富强等 16 位国内感染病学、病毒学、公共卫生学权威专家，是当前我国 HFRS 防治领域最具代表性的国家级专家共识。

共识在以下三部既有文件基础上形成：

1. 《全国流行性出血热防治方案》（1997 年）——原卫生部发布的全国性防治技术文件；
2. 《流行性出血热诊断标准》（WS 278—2008）[6]——国家卫生行业诊断标准，确立疑似、临床诊断、确诊病例三级诊断框架；
3. 《肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识》（2019 年）[7]——陕西省卫生健康委员会与空军军医大学唐都医院联合发布，是新中国首个省级 HFRS 临床共识，为国家级共识奠定基础。

共识以成人为主要患者人群进行编写，儿童、老年人、妊娠期妇女等应根据具体情况个体化处理，共形成 17 条针对预防和临床重要问题的推荐意见，涵盖流行病学与预防、诊断、重症预警、发热期处理、液体治疗、抗休克、抗病毒、利尿、肾脏替代治疗、出血管理及危重症救治等关键环节。

二、关键推荐意见

（一）流行病学与预防

推荐意见 1（预防）：接种疫苗是预防 HFRS 的有效措施。对于疫区 16～60 岁人群，尤其是户外劳动者和从事汉坦病毒实验研究的人员，宜接种双价灭活疫苗。接种部位和方式为上臂外侧三角肌肌内接种，每次 1.0 mL，0、14 d 各接种 1 次，1 年后应再加强免疫 1 次 [5]。

2024 年全国 HFRS 监测数据 [8]：2024 年全国报告发病 4259 例、死亡 12 例，较 2023 年发病数下降 20.54%，发病率降至 0.30/10 万（同比下降 20.41%），病死率 0.28%。疫情集中于东北、华北、中南部及陕西、山东等省份，前十高发省份病例占全国 77.06%；全年呈 6 月、11 月双峰（秋冬季峰值更高），高发人群为 25～70 岁青壮年男性，农民为主要患病职业群体。2010—2024 年全国累计报告 142 974 例，陕西省、黑龙江省、山东省和辽宁省为高发地区，报告病例占比达 50.91% [9]。

疫苗相关背景：我国 HFRS 疫苗为汉滩病毒（I 型）与汉城病毒（II 型）双价灭活疫苗（Vero 细胞培养，氢氧化铝佐剂），由 5 株代表性毒株（Z10、LR1、L99、Z37、PS-6）演化而来 [10-11]。系统评价显示，中国境内双价灭活疫苗保护率达 86%（95% CI：70%～93%）[12]。但目前该疫苗尚未纳入国家免疫规划，推荐在重点疫区扩大接种 [12]。

（二）诊断——三级诊断框架

推荐意见 2（疑似病例）：同时具备以下 4 项者可诊断为疑似病例：① 发病前 2 个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；② 有发热、乏力、恶心等消化道症状；③ 颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点，有肾区叩击痛等体征；④ 不支持其他发热性疾病诊断者 [5]。

推荐意见 3（临床诊断病例）：疑似病例出现下列表现之一者为临床诊断病例：① 血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩；② 有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等肾损伤表现；③ 低血压休克；④ 典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等 5 期经过 [5]。

推荐意见 4（确诊病例）：确诊病例需在疑似或临床诊断的基础上，有血清特异性 IgM 抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒 RNA，或恢复期血清特异性 IgG 抗体效价比急性期有 4 倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒 [5]。

临床警示：空军军医大学唐都医院 2015—2021 年单中心 73 例急诊救治资料显示 [13]，仅 18 例（24.7%）出现典型"三红三痛"（面、颈、上胸部潮红 + 头、腰、眼眶痛），29 例（39.7%）仅出现 1 个典型症状，首诊正确率较低，是延误抗病毒治疗的主要原因。提示对秋冬季节出现发热伴肾损伤、血小板显著降低者，应尽早完善 HFRS 抗体检测。

（三）重症预警

推荐意见 5（重症预警指征）：出现以下任一指征即提示重症风险——体温 ≥40 ℃ 或热程超过 1 周；恶心、呕吐频繁、剧烈；烦躁不安、谵妄或意识障碍；球结膜重度水肿；明显出血倾向；白细胞计数 >30×10⁹/L；血小板计数 <20×10⁹/L；血清白蛋白 <15 g/L [5]。

推荐意见 6：出现重症预警指征时，应密切观察患者的生命体征，监测血白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、血红蛋白等 [5]。

预后独立危险因素 [14]：meta 分析显示 HFRS 死亡患者的危险因素包括年龄 >60 岁、既往心肝肾病史、低蛋白血症、脏器损害 ≥3 个；血小板减少是预测 HFRS 急性肾损伤严重程度的独立指标 [15]。

（四）治疗——综合支持体系

推荐意见 7（退热）：发热期患者以物理降温为主，应避免使用阿司匹林、布洛芬退热，慎用对乙酰氨基酚等发汗、退热药物 [5]。理由：HFRS 本身存在出血倾向与肾损伤，水杨酸类与非甾体抗炎药会进一步损害血小板与肾血流。

推荐意见 8（液体治疗）：液体治疗是 HFRS 的基础治疗。补液种类、补液量和疗程依据病程和病情变化进行调整 [5]。

推荐意见 9（液体复苏）：液体复苏是抗休克治疗的首要措施。选用复方醋酸钠林格液、乳酸钠林格液等晶体液和人血白蛋白、新鲜血浆等胶体液，以晶体液为主。先快后慢，成人 2～3 h 输注约 3000 mL 液体。根据血压、MAP、血红蛋白、乳酸、末梢循环和尿量变化调整输液量和输液速度 [5]。

推荐意见 10（血管活性药物）：休克患者液体复苏效果不佳时可使用血管活性药物。成人 2～3 h 输注超过 3000 mL 液体血压仍不能恢复或恢复后再次下降时，可选用去甲肾上腺素，起始剂量 8～12 μg/min 静脉滴注，根据血压调整滴速，维持量 2～4 μg/min [5]。

推荐意见 11（糖皮质激素）：慎用糖皮质激素。出现重症预警指征或休克的患者，可使用氢化可的松 100 mg 静脉滴注，1～2 次/d；疗程通常 3～5 d，一般不超过 7 d [5]。

推荐意见 12（抗病毒治疗）：发病早期患者可选用利巴韦林抗病毒治疗，按每日 10～15 mg/kg，分 2 次加入 10% 葡萄糖注射液 250 mL 中静脉滴注，每日总量不超过 1500 mg，疗程不超过 7 d [5]。早期使用利巴韦林可降低病死率与少尿发生率 [13]，但部分研究显示其对病毒载量无显著影响 [13]；法匹拉韦在动物模型与少量病例报告中显示潜在疗效，但循证证据尚不充分。

推荐意见 13（利尿剂）：少尿患者可使用利尿剂治疗。有休克的患者血压稳定 12～24 h 后开始利尿。利尿剂首选呋塞米，从小剂量开始，20～200 mg/次，每 4～24 h 1 次，每日总量不超过 800 mg [5]。

推荐意见 14（肾脏替代治疗）：肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗，通常使用间歇性血液透析（IHD）。血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型患者优先选用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。存在严重凝血机制紊乱的患者建议使用枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂透析方案 [5]。唐都医院 73 例急诊队列中 50.7% 的患者在急诊治疗期间接受 CRRT [13]。

推荐意见 15（出血处理）：出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。内科治疗效果不佳、有介入治疗适应证者可介入止血治疗 [5]。

推荐意见 16（血小板输注）：当患者血小板计数 ≤20×10⁹/L 伴出血倾向时，建议输注血小板悬液。有活动性出血时，即使血小板计数为 20×10⁹/L～50×10⁹/L，也应输注血小板悬液 [5]。

推荐意见 17（危重症转诊）：患者出现 ARDS、意识障碍、MODS 等危重症表现时，建议在二级医院 ICU 或三级医院治疗 [5]。

（六）HFRS 典型 5 期病程与鉴别

典型 HFRS 病程分为 5 期 [5][13]：

1. 发热期：发病第 1～3 天，以高热、"三红三痛"、异型淋巴细胞增多为特征；
2. 低血压休克期：第 3～7 天，提示已进入急性进展期，需积极液体复苏；
3. 少尿期：第 5～8 天，肾损伤达高峰，是肾脏替代治疗的关键时机；
4. 多尿期：第 9～14 天，肾小管功能逐步恢复但易出现水电解质紊乱；
5. 恢复期：3～6 个月，少数遗留轻度肾功能异常或垂体功能减退。

前 3 期为急性进展期，病情危重；后 2 期为康复期。临床需特别注意"期重叠"现象——重症患者可同时跨越两期（如发热期直接进入少尿期），休克与肾损伤可早期并存 [14]。

三、与上一版/同类指南/标准的对比

（一）与 1997 版《全国流行性出血热防治方案》的差异

1997 版方案发布于我国 HFRS 疫情高峰（80 年代年均发病数 >10 万例），以行政管理与灭鼠为主；2021 版共识更强调：

• 疫苗免疫纳入一线预防（双价灭活疫苗 0/14 d + 1 年加强），覆盖 16～60 岁疫区人群；
• 液体复苏精细化（晶体为主、剂量可量化、MAP/乳酸目标导向）；
• CRRT首次以推荐意见形式明确纳入危重型患者（枸橼酸抗凝/无抗凝方案）；
• 重症预警量化（白细胞 >30×10⁹/L、血小板 <20×10⁹/L、白蛋白 <15 g/L）。

（二）与 WS 278—2008《流行性出血热诊断标准》的关系

WS 278—2008 为诊断标准，确立疑似/临床诊断/确诊病例三级分类与血清学确诊标准 [6]；2021 版共识延用该框架，并在临床诊断标准中新增 "血液浓缩" 和 "血小板计数减低、异型淋巴细胞" 作为关键实验室依据，将 5 期病程写入临床诊断标准。

（三）与 2019 陕西省专家共识的差异

陕西省专家共识 [7] 重点针对陕西省（关中平原为高发区）的地方特征，提供更细致的分型与个体化方案；2021 版国家级共识吸收陕西经验，但作了三点调整：

1. 抗病毒剂量统一：利巴韦林 10～15 mg·kg⁻¹·d⁻¹，不再保留陕西方案中的多种可选方案；
2. 糖皮质激素保留并强化"重症预警 + 短疗程"原则；
3. 重症预警指征经过多中心讨论后从原 8 条合并为 8 条但更量化（保留 WBC、PLT、白蛋白阈值）。

（四）与国际指南/文件的对比

WHO 仅就 HFRS 灭活疫苗质量控制发布技术报告（TRS 848，Annex 2）[16]，未发布临床诊疗指南；US CDC Clinician Brief 强调 IgM 阳性 + 临床表现为诊断核心，支持治疗以"补液 + 透析 + 必要时利巴韦林"为主 [17]，与我国共识一致；韩国 Hantavax 接种人群广泛，但 meta 分析显示韩国境内保护率仅 29%（95% CI：-44%~+114%），远低于中国 86% [12]。全球 HFRS 病死率 1%～15%，由 Hantaan 病毒所致者 5%～15%，由 Puumala 病毒所致者 <1% [17]。

四、临床实践要点

（一）急诊与基层识别

1. 秋冬/冬春双峰季节（11 月与 3—6 月）遇发热患者，常规询问鼠类接触史、农田/野外作业史；
2. 不必等"三红三痛"齐全才考虑 HFRS——唐都医院数据显示仅 24.7% 患者有典型表现 [13]；
3. 凡发热伴 血小板下降 + 尿蛋白阳性 + 肌酐升高 三联征，应立即送检 HFRS-IgM（胶体金试纸条可床旁快筛）；
4. 高发省份（陕西、黑龙江、山东、辽宁、江西、河北、湖南等）基层医院应常规备有 HFRS 抗体快检与转诊通道。

（二）治疗常见误区

1. 退热：避免阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，以免加重出血与肾损伤；
2. 过度限液：少尿期不可盲目限液——肾损伤期多合并有效循环血量不足，应以"出入平衡 + 适度负平衡"为目标；
3. 糖皮质激素：仅在重症预警/休克时短程使用，避免常规使用导致感染扩散；
4. 利巴韦林：强调"早期"——超过病程第 5 日使用效果显著降低；
5. CRRT 时机：不拘泥于传统"无尿 24 h、BUN >35.7 mmol/L"指征，重在"提前介入"——感染早期即出现 AKI + 容量负荷 + 血流动力学不稳定即可启动。

（三）重症识别与转诊

1. 一旦出现重症预警指征（推荐意见 5），应即刻转入有 ICU 与 CRRT 条件的二级及以上医院；
2. 出现 ARDS、意识障碍、MODS 时直接转三级医院；
3. 转运途中保持液体复苏，避免长途搬动导致血流动力学波动——危重者优先 CRRT 而非 IHD。

（四）疫苗与公共卫生

1. 疫苗推荐人群：16～60 岁疫区居民、农民、户外劳动者、从事汉坦病毒研究/实验人员 [5]；
2. 接种程序：0、14 d 各 1 针（1.0 mL 三角肌肌注），1 年后加强 1 针 [5]；
3. 接种覆盖率：我国疫区重点县双价疫苗接种率仍待提高——meta 分析建议将疫苗纳入国家免疫规划 [12]；
4. 灭鼠与环境治理：降低鼠密度 + 鼠带毒率仍是根本措施。2024 年监测显示鼠密度下降但鼠带毒率局部升高 [8]，提示环境监测不可松懈。

（五）特殊人群处理

共识虽以成人为对象，但有以下提示：

• 儿童：Echterdiek 等 [18] 报告德国 317 例儿童与成人 nephropathia epidemica（PUUV）对比，儿童临床病程通常更轻，但少数进展至慢性肾损害；
• 老年人：李长春等 [19] 报告老年 HFRS 89 例，并发症多、病死率高，应早期识别重症倾向；
• 妊娠期：可参考刘泽富、白雪帆等 [20] 的 2263 例大宗病例分析，注意妊娠期 AKI 与胎儿影响。

五、参考文献

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