【指南解读】2026 年 9 月 《WS 290—2026 钩端螺旋体病诊断标准》解读：18 年首次系统修订，时值南方钩体病秋季高发窗口

一、指南发布背景

2026 年 7 月 1 日，国家卫生健康委员会与国家疾病预防控制局联合发布《WS 290—2026 钩端螺旋体病诊断标准》（自 2027 年 6 月 1 日起施行），代替已沿用 18 年的《WS 290—2008》[1]。起草单位包括中国疾病预防控制中心传染病预防控制所、贵州省疾病预防控制中心、首都医科大学附属北京地坛医院、上海交通大学医学院、四川省疾病预防控制中心。本次修订是 2008 年以来首次系统更新，旨在统一全国各级各类医疗卫生机构对钩端螺旋体病（leptospirosis，简称"钩体病"）的诊断依据、诊断原则及实验室检测方法。

发布时点恰逢南方钩体病传统高峰期的"收尾窗口"——我国钩体病疫情主要发生在长江以南的四川、云南、湖南、江西、广西、广东、福建、贵州等 8 省（自治区），7—9 月高发，8—9 月达高峰，因而又称"打谷黄""稻瘟病"[2-3]。中国疾控中心传染病预防控制所 2024 年 8 月发布的科普材料明确指出："近十年来，我国钩体病处于较低发病水平，年发病率基本维持在 0.05/10 万以下，以散发为主"[3]——但 1958 年以来全国累计报告已达 250 多万例，且 10 次"10/10 万以上"的特大流行中有 9 次发生在洪涝灾害之年[2]。这意味着一旦洪水/台风季出现局部疫情反弹（如 2009 年台湾莫拉克风灾后曾发生暴发），新版诊断标准能否被一线医务人员快速、规范使用，将直接影响重症病例的早期识别与预后。

从全球视角看，钩体病仍是世界范围内最被低估的人畜共患病之一。Costa 等 2015 年系统综述估计全球每年发病约 1.03 ×10⁶ 例（95% CI 4.34×10⁵–1.75×10⁶）、死亡约 5.89×10⁴ 例（95% CI 2.38×10⁴–9.59×10⁴）；48% 的病例和 42% 的死亡集中于 20–49 岁男性[4]。因此本次标准修订同时也是我国卫生标准体系对接 WHO "被忽视的人畜共患病"全球行动的具体落点。

二、关键推荐意见

WS 290—2026 适用于"全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对钩端螺旋体病的诊断"[1]。与 2008 版相比，新版在"诊断依据—诊断原则—实验室检测—病例分类"四大主线上进行了结构性更新。

（一）诊断原则

新版强调根据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断，并要求"中度或高度临床怀疑"时即可启动经验性治疗，不必等待实验室确诊[1,5]。UpToDate（2025-04-01 更新）持一致立场："在尚未得到实验室确诊的情况下，如果中度或高度临床怀疑为钩体病，可给予经验性治疗"[5]。

（二）诊断依据：流行病学史 + 早期三联征

新版继续将"流行季节（7—9 月）、发病前 1 个月内疫区旅居史 + 接触过可疑疫水或动物及其排泄物"作为必要流行病学线索[1,2]。

早期临床表现仍以"三症状 + 三体征"为骨架[2,3,6]：

• 三症状：发热（多为弛张热，短期可达 39 ℃）、肌痛（特别是腓肠肌痛）、乏力（腿软明显）。
• 三体征：眼结膜充血（无分泌物、不痛、不畏光）、腓肠肌压痛（双侧、重者拒按）、浅表/股淋巴结肿大（1–2 cm，质偏软、有压痛、无化脓）。

其中结膜充血是钩体病最具特征性的体征之一，文献报道见于 75%–100% 的有症状患者[5,7]；但需注意无结膜充血不能排除诊断（尤其在病程非急性期）[5]。

（三）实验室检测：三线技术体系

新版对实验室检测方法做了系统更新，呈现"核酸检测 + 血清学 + 培养"三条腿走路的格局：

1. 核酸检测（早期诊断首选）

• 实时荧光定量 PCR：以 lipL32、16S rRNA 等为靶基因，可在菌血症期（第 1 周）快速诊断。Bourhy 等建立的实时 PCR 体系是国际通用参考[6]。
• 二代测序（NGS/mNGS）：2014 年首次成功用于美国 1 例 14 岁男孩钩体病诊断[6]，目前已纳入疑难、危重、免疫低下及混合感染患者的病原学确诊路径。
• 样本选择：发病 4–6 日血液 PCR 阳性率较高；发病 1 周后尿液 PCR 阳性率显著上升，可联合送检[5]。

2. 血清学检测（确诊与溯源）

• 显微镜凝集试验（MAT）：仍为"金标准"，需用活的钩端螺旋体标准株或当地流行菌株，37 ℃ 孵育 2 h 后暗视野显微镜观察凝集。感染后 5–7 日可检出抗体，10–12 日可达阳性；急性期与恢复期双份血清效价 4 倍及以上升高方可确诊[2,5,6]。
• ELISA-IgM：灵敏度 96.6%，特异度 93.3%，发病 6–8 日即可检出，适合批量筛查[6]。

3. 病原培养（金标准但耗时长）

• 血培养（发病 10 日内）、尿培养（第 2 周后）、CSF 培养（脑膜炎患者）阳性即可确诊。
• 培养敏感性仅 5%–50%，需 1 周至 3 个月出结果；须使用 Korthof/EMJH/ Fletcher 等专用培养基，并提前通知微生物实验室[2,5]。

（四）病例分类：三级诊断框架

新版基本沿用 2008 版"疑似—临床诊断—实验室确诊"三级框架，但强调了核酸检测阳性即可直接作出实验室确诊的快速通道[1-2]：

• 疑似病例：流行病学史 + 三症状（发热、肌痛、乏力）中任一条。
• 临床诊断病例：疑似病例 + 三体征（结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大）中任一条。
• 实验室确诊病例：疑似/临床诊断病例 + 病原分离、PCR 阳性或双份血清 MAT 4 倍升高任一条。

（五）临床分型：从 5 型到 6 型

国家监测方案中的临床分型由 5 型（流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾型、脑膜脑炎型）扩展为 6 型——增加"胃肠型"[2]。NDCPA 2023 年发布的钩体病防控介绍采用 5 型分类[8]；监测方案附录（个案调查表"临床分型"栏）则列出 6 型[2]。新标准的具体表述以最终发布稿为准，临床医生在书写病历时建议同时关注分型与受累靶器官。

三、与上一版（WS 290—2008）的主要变化

由于新旧标准的官方对照解读尚未公开发布，本文结合 WS 290—2008（监测方案附件形式）[2]、WS 290—2026 摘要[1]及同期国际指南[5,7,9]进行对照梳理，主要变化可归纳为四点：

1. 发布主体升级：2008 版以原卫生部卫生监督中心发布为主；2026 版由"国家卫生健康委员会 + 国家疾病预防控制局"双部门联合发布，体现了在疾控体系改革背景下法定传染病诊断标准管理口径的统一[1]。

2. 实验室检测体系更新：2026 版把"分子检测（PCR / 实时荧光定量 PCR / NGS）"作为早期诊断的优先推荐，并明确"PCR 阳性可单次确诊"，改变了 2008 版以培养 + MAT 为主、PCR 仅作为辅助的格局。这与 UpToDate 2025 版推荐[5]、Vincent 等 2019 年基于全基因组测序的分类学修订[9]以及 Costa 综述所强调的"早期经验性治疗"[4]逻辑一致。

3. 病原学分类背景更新：2018 年以来，Leptospira 属由原 21 个种扩增至 74 个种，分为 2 个分支（P、S）和 4 个亚分支（P1、P2、S1、S2），其中 P1 亚支含 8 个高致病性种（L. interrogans、L. kirschneri、L. noguchii、L. santarosai、L. mayottensis、L. borgpetersenii、L. alexanderi、L. weilii）[9-10]。这一分类学进展要求新标准在"实验室检测"和"流行病学调查"部分对接新的血清群/基因型框架。

4. 临床分型细化与监测衔接：监测方案附录已正式列入"胃肠型"[2]，与原 5 型并列，反映对非典型表现的关注；病例报告仍要求 24 h 内网络直报，疑似/临床诊断/实验室确诊三类均纳入[1-2]。

四、临床实践要点

（一）高危暴露史的主动询问

新版标准强调流行病学史是诊断的前提。建议在 7—9 月高峰季节，临床医生对发热 + 肌痛患者主动询问以下内容[2,3,5]：

• 发病前 1 个月内是否到过南方稻区/洪涝灾区；
• 是否从事水稻收割、池塘养鱼、屠宰、畜牧业、下水道作业、抗洪抢险；
• 是否有户外游泳、漂流、三项全能、皮划艇等疫水接触史；
• 是否饲养犬/猪/牛/马等家畜或接触啮齿动物。

（二）青霉素首选 + 警惕赫氏反应

抗菌治疗仍是钩体病最基本的治疗措施[6,11]：

• 青霉素 G 40 万 U 起始，以后每日 120 万–160 万 U，分 3–4 次肌内注射；重症可加量至 160 万–240 万 U/d。早期（发病 7 日内）使用可缩短病程、降低死亡率。
• 轻症/非重症口服替代：多西环素 0.1 g bid、阿莫西林 0.5 g q6h，或第三代头孢菌素（头孢曲松）、喹诺酮类。
• 青霉素皮试必须做；并提前告知患者首剂后 30 min–4 h 可能发生赫氏反应（Jarisch-Herxheimer-like reaction）：突然寒战、高热、头痛、心率呼吸加快、血压下降、四肢厥冷，持续 30 min–1 h，偶可诱发肺弥漫性出血。处理：氢化可的松 200–300 mg 静滴 + 地塞米松 5–10 mg 静推 + 镇静降温抗休克[2,6,11]。
• 避免使用肝、肾毒性药物（尤其黄疸出血型、肾型）。

（三）重症识别的"红旗征"

黄疸型（Weil 病）占全部有症状病例的 5%–10%，病死率 5%–15%；肺弥漫性出血型病死率高达 50%–70%（国内有报告达 70% 以上）[4-5,7]。提示重症的"红旗征"包括[2,3,5,7]：

• 进行性黄疸（胆红素快速升高）+ 出血倾向（咯血、皮肤瘀斑、消化道出血）；
• 少尿/无尿、Cr 急升、肌酐清除率下降；
• 呼吸困难、咯血、低氧血症（警惕肺弥漫性出血，可在数小时内致死）；
• 意识障碍、抽搐、CSF 淋巴细胞增多（脑膜脑炎型）。

（四）特殊人群与公共卫生

• 孕妇：可经胎盘传播给胎儿，文献报告胎儿死亡或流产风险 >50%[7]；青霉素/三代头孢相对安全，避免多西环素。
• 免疫抑制者：临床病程与免疫正常者相似但有复发报道[5]；实体器官移植者更应关注流行病学暴露史。
• 聚集性疫情：24 h 内网络直报；县级 CDC 个案调查 + 宿主动物调查 + 人群血清学调查"三同步"；可参照 WS 290—2026 与《全国钩体病监测方案（试行）》同步处置[1-2]。

（五）预防关口前移

• 个人防护：避免在可能受污染的疫水中游泳、涉水、捕鱼；接触疫水时穿长筒靴、戴胶皮手套、防止皮肤破损[2,3,8]；
• 疫苗接种：我国 2007 年起将钩体疫苗列入扩大国家免疫规划，流行地区对重点人群应急接种[2,3]；现行疫苗为 6–8 种中国主要流行菌型的外膜疫苗，免疫 1 针 1、3、6 个月后抗体 GMT 高于传统菌体疫苗 2 针组 2–3 倍[6]，保护期约 1 年，宜在流行前 1 个月接种；
• 传染源管理：疫区灭鼠；加强猪、犬、牛等家畜管理；屠宰/肉类加工/家畜饲养场所定期消毒；洪水后用含氯石灰（漂白粉）喷洒污染水源[2,3,8]。

（六）常见误区

1. "结膜充血 + 流感样症状"被误诊为普通上感/流感——7—9 月有稻田/疫水接触史者应直接考虑钩体病。
2. 首次 MAT 阴性就排除诊断——双份血清 4 倍升高才确诊；首次阴性需 7–14 日复查[2,5]。
3. 重症只盯着肝、肾，忽视肺弥漫性出血——后者进展极快，初期可仅表现为呼吸频率增快，需早期识别并备好呼吸支持[4-5]。
4. 抗生素用上就放心——首剂青霉素后的赫氏反应可能比原发病更凶险，必须预先告知并备好激素[2,6]。

五、总结

WS 290—2026 是 2008 年以来我国钩体病诊断标准的首次系统更新，对接了 2018 年以来 Leptospira 属分类学进展（74 个种、P1/P2/S1/S2 亚分支）和分子检测技术（实时 PCR、NGS）。在南方秋收季节即将来临之际，重申"流行病学史 + 三症状三体征 + 核酸检测/双份血清学"的三段式诊断流程，对避免漏诊、提升重症早期识别率、降低赫氏反应相关死亡具有现实意义。对临床医生而言，关键是主动询问疫水/家畜/抗洪接触史、把结膜充血 + 腓肠肌压痛 + 发热作为钩体病诊断的核心抓手、对中度怀疑者立即经验性用药而不必等实验室结果。对疾控和公共卫生体系而言，新标准的 2027 年施行需要提前做好 PCR 平台扩覆盖、MAT 标准株更新、基层医务人员培训三件配套工作，以应对未来可能因气候变化、洪涝增多而出现的局部疫情反弹。

参考文献

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