【指南解读】登革出血热:一个被"重症登革热"取代的经典名词——2024 诊疗方案与 2025 防控方案要点解读

数据截至 2026 年 7 月。本文综合解读国家卫生健康委《登革热诊疗方案（2024 年版）》、国家疾控局《登革热防控方案（2025 年版）》及 WHO 登革热分类演进，聚焦"登革出血热"这一经典概念在现行指南中的定位与临床管理要点。

概述

"登革出血热"（Dengue Haemorrhagic Fever，DHF）曾是登革热最著名的重症类型：高热、出血倾向、血小板骤降、血浆渗漏，病情可在数小时内急转直下。但翻开 2024 年版中国《登革热诊疗方案》和 WHO 现行指南，却找不到"登革出血热"这个诊断名称——它已在 2009 年被 WHO 新分类中的"重症登革热"（severe dengue）取代。名称更迭背后，是十余年来对重症识别标准的深刻反思：旧定义过于严格，漏掉了大量"不像登革出血热"的重症患者。本文以指南解读为主线，讲清这个名词为什么消失、现行标准如何识别与救治这类患者，以及 2025 年新版防控方案对分级响应与病例管理的新要求。

一、概念沿革：从登革出血热到重症登革热

1. 经典概念的形成

登革出血热作为独立的临床类型，于 20 世纪 50 年代在东南亚被系统认识。默沙东诊疗手册（MSD Manual）将其别称为"菲律宾、泰国或东南亚出血热"，指出该类型主要发生于登革热流行区的 10 岁以下儿童，且多发生在既往感染过登革病毒的人群中[8]。其本质是一种免疫病理反应：病毒-抗体免疫复合物触发巨噬细胞释放血管活性介质，导致血管通透性增加、血浆渗漏、血液浓缩，进而引起循环衰竭，即"登革休克综合征"（Dengue Shock Syndrome，DSS）[8]。

1997 年，WHO 在《登革出血热：诊断、治疗、预防与控制》中将登革病毒病分为三类：登革热（DF）、登革出血热（DHF）与登革休克综合征（DSS）[5]。其中 DHF 的诊断须同时满足四项条件：发热、出血倾向、血小板减少、血浆渗漏（红细胞压积升高或浆膜腔积液）；DHF 出现循环衰竭即为 DSS[7]。

2. 旧分类的缺陷与 2009 年修订

1997 版分类在临床应用中暴露明显问题：诊断门槛过高，许多出现休克、严重出血或器官损伤的患者因不满足"四联征"而被归为普通登革热，延误救治[6]。系统综述显示，新旧分类对重症的判定存在显著不一致[6]。为此，WHO 于 2009 年发布新版《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》，用"登革热（伴或不伴警示征象）/ 重症登革热"二分法取代 DF/DHF/DSS 三分法[4]。

新分类下，重症登革热指出现以下任一情况：血浆渗漏导致休克或呼吸窘迫；严重出血；严重器官损害[4]。同时列出 7 项警示征象（腹痛或压痛、持续呕吐、液体蓄积、黏膜出血、嗜睡或烦躁、肝大、红细胞压积升高伴血小板快速下降），用于门诊与病房的分流决策[7]。

3. 中国指南的衔接

中国《登革热诊疗方案（2024 年版）》同样不再使用"登革出血热"病名，统一采用"重症登革热"表述，其定义与 WHO 2009 版思路一致，但细化了实验室阈值（详见第五节）[1]。这意味着临床上"登革出血热"仍是描述性用语，但报告、诊疗、统计均以"重症登革热"为准[1-2]。

二、病原学与发病机制

1. 病原体

登革病毒（DENV）属黄病毒科黄病毒属，病毒颗粒呈球形，直径 45～55 nm，基因组为单股正链 RNA，编码 3 种结构蛋白和 7 种非结构蛋白[1]。共有 4 个血清型（DENV-1～4），均可导致感染和重症，我国本地传播流行株以 DENV-1、DENV-2 型多见[1]。NS1 抗原是非结构蛋白中的糖蛋白，急性期血清中大量存在，是早期诊断的重要靶标[1]。病毒对热敏感，56 ℃ 30 分钟可灭活，4 ℃ 可存活数周[1]。

2. 重症的核心机制：ADE 与二次感染

重症登革热发病机制至今未完全阐明，但抗体依赖性增强作用（ADE）、细胞因子风暴与病毒毒力变异被认为发挥重要作用[1]。其流行病学推论早已被临床观察证实：感染某血清型后对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒无有效保护，再次感染异型病毒可显著增加重症风险[1-2]。这解释了为何流行区儿童（二次感染机会高）是登革出血热的经典高发人群[8]，也解释了 2024 年全球病例激增背景下重症与死亡数的同步上升[3]。

三、临床分期与重症识别（2024 诊疗方案）

登革热潜伏期一般 1～14 天，多为 5～9 天[1]。病程分三期：

（一）急性发热期：突起发热，24 小时内体温可达 39 ℃ 以上，部分病例呈"双峰热"（马鞍热）[1]。伴头痛、全身肌肉骨骼关节疼痛、乏力、恶心呕吐；颜面四肢可见充血性皮疹或点状出血疹，典型为四肢针尖样出血点及"皮岛"样斑疹；可出现牙龈出血、鼻衄，束臂试验可阳性[1]。本期持续 3～7 天。

（二）极期：通常发生在病程第 4～8 天，是登革出血热/重症登革热的核心危险期。部分患者高热持续不退或热退后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐、明显出血及血浆渗漏征象（红细胞压积升高、浆膜腔积液等）[1]。少数无水肿表现的患者仍可出现严重出血（皮下血肿、消化道出血、阴道出血、咯血、肉眼血尿、颅内出血等），严重者发生休克、DIC 和重要脏器损伤[1]。

（三）恢复期：发热、出血等逐渐好转，皮疹消退，可有皮肤瘙痒；少数患者乏力可持续数周甚至数月[1]。

重症识别要点："热退病进"是极期最典型的信号——退热后病情反而恶化，即提示血浆渗漏与休克可能[1,8]。2024 诊疗方案将休克描述为"在持续发热或退热后病情突然恶化"，可出现寒战、皮肤湿冷、烦躁、口唇紫绀、脉速、脉压差小于 20 mmHg，血压下降甚至测不出[1]。

四、实验室检查与诊断标准

1. 一般检查

• 血常规：白细胞计数早期开始下降，病程第 4～5 天降至最低，以中性粒细胞下降为主；血小板计数减少，下降幅度与病情严重程度成正比；血浆渗漏明显时红细胞压积升高[1]。
• 凝血功能：纤维蛋白原（FIB）减少，PT、APTT 延长，FDP、D-二聚体升高；重症患者凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 减少[1]。
• 生化：ALT、AST、总胆红素、LDH、CK、肌钙蛋白、BNP、肌酐、尿素氮等可升高，重症患者血清白蛋白明显降低[1]。

2. 病原学与血清学

• NS1 抗原：急性发热期血液中胶体金法或酶联免疫法检测阳性，是早期快检首选[1]。
• 核酸检测：血液、脑脊液等标本中登革病毒核酸阳性[1]。
• 病毒培养：从血液等标本分离到病毒[1]。
• 抗体：初次感染发病后 3～5 天可检出 IgM，2 周达峰，维持 2～3 个月，但与其他黄病毒属存在交叉反应；发病 1 周后可检出 IgG，1 周内检出高水平 IgG 提示二次感染[1]。

3. 病例诊断分级（2024 方案）

• 疑似病例：发病前 14 天内到过流行区，或居住地/工作场所周围 1 月内出现登革热病例，符合临床表现[1]。
• 临床诊断病例：疑似病例血清 IgM 抗体阳性或 NS1 抗原阳性[1]。
• 确诊病例：疑似/临床诊断病例符合以下之一——核酸检测阳性；病毒培养阳性；IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高[1]。

4. 重症登革热诊断标准（2024 方案）

有下列情况之一者：

1. 严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、肉眼血尿、颅内出血等；
2. 休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长大于 3 秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小，或血压低于 90/60 mmHg，或较基础血压下降 20% 以上；
3. 严重器官损害（符合任一）：肝损伤（ALT 和/或 AST＞1000 IU/L，或总胆红素＞85.5 μmol/L）；肾损伤（血肌酐＞176.8 μmol/L，或高于正常上限且超出基线 2 倍，或尿量＜0.5 ml/(kg·h) 持续至少 24 h）；心脏受累（心衰、心源性休克、恶性心律失常）；神经系统受累（脑病、脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征）；其他（横纹肌溶解、急性胰腺炎等）[1]。

对照可见，2024 方案的重症定义是"WHO 2009 三大标准（休克/呼吸窘迫、严重出血、器官损害）＋中国量化阈值"的落地版，比旧版 DHF 四联征更宽、更可操作[1,4]。

五、重症早期预警与高危人群

重症高危人群：① 年龄＞65 岁；② 晚期妊娠女性；③ 有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病和地中海贫血等基础疾病者；④ 肥胖或严重营养不良者；⑤ 二次感染者[1]。

早期预警指标（2024 方案）： - 临床：高热时间＞1 周或热退后病情加重，剧烈腹痛，频繁呕吐，鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，胸闷心悸、呼吸困难，嗜睡烦躁，皮肤巩膜黄染，尿量减少[1]； - 实验室：发病早期血小板快速下降（＜50×10⁹/L），低白蛋白血症（＜30 g/L），肝酶、胆红素、心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、乳酸明显升高[1]； - 影像与心电图：浆膜腔积液、心律失常等[1]。

WHO 2009 版警示征象（腹痛/压痛、持续呕吐、液体蓄积、黏膜出血、嗜睡/烦躁、肝大、红细胞压积升高伴血小板骤降）与上述内容高度对应，是门诊分流的第一道筛子[4,7]。临床医生对"热退后病情加重 + 血小板快速下降 + 红细胞压积升高"这一组合应保持最高警惕[1,7]。

六、治疗要点（2024 方案）

治疗原则：早发现、早诊断、早治疗，重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键；以对症支持治疗为主，目前尚无有效抗病毒药物[1]。

1. 一般治疗：卧床休息、清淡饮食，监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、红细胞压积、电解质；血小板明显下降者慎用有创检查；避免盲目使用抗菌药物[1]。

2. 对症治疗：退热以物理降温为主，高热不退可用对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林（出血风险）[1,3]；G6PD 缺乏症者避免使用解热镇痛药以防溶血；轻症口服补液为主，频繁呕吐、进食困难或血压低者及时静脉输液[1]。

3. 重症治疗： - 容量管理：根据红细胞压积、血小板、电解质、尿量及血流动力学随时调整补液种类和量；尿量达约 0.5 ml/(kg·h) 时控制静脉补液速度和量，避免输液过量过快；血浆渗漏减轻时逐步减量[1]。 - 抗休克：出现休克尽快液体复苏，初始以等渗晶体液为主（如生理盐水），拟诊休克起 3 小时内输注至少 30 ml/kg 晶体液；复苏无法维持灌注时使用血管活性药物；严重血浆外渗伴低蛋白血症者可输注人血白蛋白；有条件动态监测乳酸[1]。 - DIC 治疗：抗凝、改善微循环、纠正酸中毒、补充凝血因子和血小板[1]。 - 出血治疗：部位明确者局部止血（严重鼻衄）或抑酸药、生长抑素；严重出血伴血红蛋白低于 70 g/L 输注浓缩红细胞；伴血小板低于 30×10⁹/L 及时输注新鲜血小板[1]。 - 器官支持：心脏损伤者卧床、抗心律失常、利尿扩血管，急性心肌炎可用糖皮质激素（甲泼尼龙 1～2 mg/(kg·d) 等）或丙种球蛋白；脑病脑炎予甘露醇/利尿剂及糖皮质激素，中枢性呼吸衰竭予辅助通气；严重肾损伤予血液净化；严重肝损伤予护肝治疗，肝衰竭可人工肝[1]。

4. 中医治疗：按"疫病"辨证论治，发热期（湿热郁遏、卫气同病）用甘露消毒丹合达原饮加减；极期（毒瘀交结、扰营动血）用清瘟败毒饮加减；恢复期（余邪未尽、气阴两伤）用竹叶石膏汤合生脉散加减；变证分疫毒伤阳、内闭外脱论治[1]。

七、预防与控制（2025 防控方案）

《登革热防控方案（2025 年版）》由国家疾控局于 2025 年 6 月印发，对我国登革热防控作出系统性安排[2]。

1. 传染源与传播：传染源为登革热患者、隐性感染者和带病毒的非人灵长类动物；经伊蚊叮咬传播，我国媒介主要为白纹伊蚊和埃及伊蚊，少数可经输血、母婴传播；传染期为发病前 1 天至发病后 5 天[2]。

2. 流行风险地区分类：按媒介伊蚊分布、既往疫情等将 31 省份分为四类——Ⅰ类（浙江、福建、广东、广西、海南、云南，6 省，风险最高）；Ⅱ类 11 省；Ⅲ类 8 省；Ⅳ类 7 省（目前未监测到媒介伊蚊分布）[2]。分级分类落实防控，是"精准防控"的核心设计。

3. 病例报告：医疗机构发现疑似、临床诊断和确诊病例应于 24 小时内通过"中国疾病预防控制信息系统"网络直报；确诊病例发展为重症登革热时填报"重症登革热"[2]。突发公共卫生事件分级：新发疫情（以县为单位近 5 年首报本地病例）、聚集性疫情（同一场所 14 天内 3 例及以上本地病例）、局部暴发（同一街道/乡镇 14 天内 10 例及以上），县级疾控 2 小时内报告[2]。

4. 病例管理：住院病例按 2024 诊疗方案防蚊隔离治疗（病床装蚊帐、病房装纱门纱窗、院内外灭蚊），病程超过 5 天且体温自然降至正常超过 24 小时可解除防蚊隔离[1-2]；非住院病例指导自我防蚊隔离，清理积水容器、合理使用驱蚊剂[2]。

5. 防蚊灭蚊：目前国内尚无上市登革热疫苗，预防核心仍是切断传播途径——爱国卫生运动、清除孳生地、纱窗纱门蚊帐蚊香、外出驱蚊剂[1]。WHO 层面，登革疫苗 Qdenga 已获部分国家许可，仅建议高传播环境中 6～16 岁人群使用，我国方案未推荐常规接种[1,3]。

八、结语

从"登革出血热"到"重症登革热"，名称之变折射的是重症识别理念的升级：不再苛求"四联征"齐备才收治重症，而是用警示征象 + 休克/严重出血/器官损害三大标准主动筛查每一个可能滑向极期的患者。2024 版诊疗方案给出了量化到具体数值的诊断与预警阈值，2025 版防控方案则把"分级分类、2 小时报告、防蚊隔离"落到操作层面。当前正值我国南方夏秋季登革热高发期，理解这些指南要点，对发热门诊的分流、极期补液管理以及基层防蚊灭蚊都有直接价值。

参考文献

[1] 国家卫生健康委办公厅, 国家中医药局综合司. 登革热诊疗方案（2024 年版）[EB/OL]. 2024-07. https://www.nhc.gov.cn/ylyjs/gzdt/202407/430f72d43b4c4d70b12f0edbbf9eaf94/files/1734003043355_49532.pdf [2] 国家疾病预防控制局. 关于印发登革热防控方案（2025 年版）的通知[EB/OL]. 2025-06-27. https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c100014/common/content/content_1938557342511960064.html [3] World Health Organization. 登革热和重症登革热[EB/OL]. 2024-04-23. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue [4] World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control[M]. Geneva: WHO, 2009. https://iris.who.int/items/a1007087-7515-4cd2-9cac-ab481a5ecd36 [5] World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control[M]. Geneva: WHO, 1997. [6] Horstick O, Jaenisch T, Martinez E, et al. Comparing the usefulness of the 1997 and 2009 WHO dengue case classification: a systematic literature review[J]. Am J Trop Med Hyg, 2014, 91(3): 621-634. DOI: 10.4269/ajtmh.13-0676. [7] US Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Classifying Dengue[EB/OL]. 2025-05-15. https://www.cdc.gov/dengue/hcp/clinical-signs/guidelines.html [8] 默沙东诊疗手册（专业版）. 登革出血热/登革休克综合征[EB/OL]. 2025-11. https://www.msdmanuals.cn/professional/infectious-diseases/arboviruses-arenaviridae-and-filoviridae/dengue-hemorrhagic-fever-dengue-shock-syndrome [9] Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, et al. The global distribution and burden of dengue[J]. Nature, 2013, 496(7446): 504-507. DOI: 10.1038/nature12060.

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