【综合性】2026-09-26 狂犬病详解：从 1885 年 Pasteur 第一针到 WHO「2030 零死亡」

本文撰于第 18 个世界狂犬病日(2026-09-28)前夕。狂犬病是人类已知病死率最高的急性传染病(临床发病后接近 100% 死亡),但同时也是 100% 可预防的疫苗可预防疾病。它是"One Health"(同一健康)理念的旗舰病种,把犬只免疫、人暴露后处置(prophylaxis, PEP)、伤口规范冲洗三件事串成一张公共卫生网。

一、概述与背景

狂犬病(rabies)由狂犬病病毒(Rabies virus, RABV)引起,主要侵犯中枢神经系统,临床表现为急性、进行性、几乎不可逆的脑脊髓炎。中国《传染病防治法》将其列为乙类法定传染病;但在防控层级上,我国对狂犬病执行甲类传染病的发现时限与报告要求。狂犬病潜伏期长、症状期短、发病后无有效治疗,是公共卫生领域的经典"100% 可预防、100% 致死"双重身份的代表。

世界卫生组织(WHO)在 2015 年联合 FAO、WOAH、全球狂犬病控制联盟(GARC)启动"Zero by 30"全球战略,目标到 2030 年消除犬介导的人类狂犬病死亡。该战略已被纳入 WHO《2021–2030 年被忽视的热带病路线图》。

二、病原学(病因学)

2.1 病毒分类地位

狂犬病病毒属于单股负链病毒目(Mononegavirales)弹状病毒科(Rhabdoviridae)狂犬病病毒属(Lyssavirus)。2018 年国际病毒分类委员会(ICTV)将狂犬病病毒属明确为 16 种病毒(Species),划分为 3 个遗传谱系(Phylogroup Ⅰ-Ⅲ)。我国目前主要流行 Rabies virus(RABV),亦报道 Irkut virus(IRKV),二者均属遗传谱系 Ⅰ,现有疫苗均可预防。

2.2 形态与基因组

RABV 形态典型:子弹状(或称一端圆一端平的杆状),长约 100–300 nm,直径约 75 nm。基因组为单股负链、不分节段 RNA,长约 12 kb,5′ 端依次编码 5 种结构蛋白(3′→5′):核蛋白 N、磷蛋白 P、基质蛋白 M、糖蛋白 G 和大蛋白 L(依赖 RNA 的 RNA 聚合酶)。

• N 蛋白:包裹基因组形成核糖核蛋白(RNP),是诊断抗原和 Negri 小体的主要成分。
• G 蛋白:表面糖蛋白刺突,介导病毒与神经细胞受体(如烟碱型乙酰胆碱受体、神经细胞黏附分子 NCAM)的结合,是诱导宿主中和抗体的唯一靶点,也是致病性的关键决定因素。
• L/P 蛋白:共同构成 RNA 依赖的 RNA 聚合酶,负责转录与复制。

病毒对脂溶剂(乙醚、氯仿)、肥皂水、季铵盐类消毒剂、碘伏、稀释酒精均敏感;紫外线、56 ℃ 30 min、pH<3 或 pH>11 也可灭活。

2.3 致病机制

RABV 经伤口或黏膜侵入后,在肌细胞短期增殖(肌肉期),然后通过神经肌肉接头进入外周神经,以每天约 12–24 mm 的速度沿轴突逆行向中枢神经系统运输。病毒不进入血流,故不引起病毒血症,这也解释了为何潜伏期可从 1 周到 1 年不等(中位 2–3 个月),且与伤口部位高度相关——头面部咬伤的潜伏期可比下肢短数月。病毒进入 CNS 后,在海马锥体细胞和小脑浦肯野细胞中大量复制,形成特征性的胞质嗜酸性包涵体——尼氏小体(Negri bodies),即可作出死后/脑组织病理诊断的重要形态学依据。

三、流行病学

3.1 全球与亚洲非洲

WHO 估计全球每年因狂犬病死亡约 59 000 人(95% 病例发生在非洲和亚洲),至少波及 150 多个国家和地区,每年经济损失约 86 亿美元。美国 CDC 2025 年 7 月数据则给出更高估值——全球每年约 70 000 人死亡,系因上报不足,实际数字远大于此。约 40% 的死亡是 15 岁以下儿童,绝大多数发生在低收入农村地区。

• 亚洲:估计 35 172 例/年,印度约占亚洲 59.9%、全球 35%,ASEAN 已启动 2020 区域消除策略。
• 非洲:估计 21 476 例/年,医疗资源最薄弱、报告最不全。
• 美洲:Pan American Health Organization(PAHO)主导下,2013–2016 年仅 8 个国家仍有犬介导病例;但蝙蝠介导的病例占该区人类狂犬病死亡多数。
• 澳大利亚及多数太平洋岛国:从未报告过犬介导地方性传播。

3.2 中国

我国 2007–2022 年人间狂犬病发病实现连续 16 年下降,2022 年降至历史低位。但据国家疾控局《2023 年全国法定传染病疫情概况》,2023 年我国报告狂犬病发病 122 例、死亡 111 例(发病率 0.0087/10 万,死亡率 0.0079/10 万);据《中国疾病预防控制中心英文周报》,2024 年病例数较 2023 年反弹 36.9%,达 167 例;2025 年 1–7 月又较 2024 年同期再升 51%(115 例)。我国约 95% 病例由犬咬伤引起,约 5% 由猫引起,与全球"犬介导 99%"基本同构。

北京等大型城市已基本消除本地人间病例,但农村散养犬与未注册犬仍是主要威胁。北京市 2015–2018 年注册犬免疫覆盖率维持在 87.0%–89.5%(理论 70% 即可阻断传播),但未注册/流浪犬只仍有缺口。

四、发病机制与临床特征

4.1 临床表现两大型

• 狂躁型(furious rabies):占 80%。前驱期发热、乏力、伤口部位异样感觉(麻、刺、痒);进入兴奋期后出现恐水(hydrophobia)、恐风(aerophobia)、咽肌痉挛、过度流涎、躁动、幻听幻视;数日内因呼吸循环衰竭死亡。
• 麻痹型(paralytic rabies):占 20%。从伤口部位起逐渐麻痹,无典型恐水,病程稍长(数日至数周),最终昏迷死亡。该型更易漏诊。

无论何种临床型,一旦出现临床症状,目前医学手段无法阻止死亡,病死率近 100%。文献报告 6 个月以上存活者不到 100 例;曾被寄予厚望的"密尔沃基方案"(Milwaukee Protocol, 诱导昏迷 + 抗病毒)经系统综述已被认为缺乏科学依据、应予废弃。

4.2 暴露后自然进程

暴露后若不进行 PEP,被疯动物咬伤的发病率因咬伤部位、深度、唾液病毒载量、咬人动物来源(犬 vs 蝙蝠)不同,从未接种疫苗者头面部严重咬伤的报告风险最高可达 50% 以上。早期开展规范 PEP 可以把这种风险压到接近 0。

五、诊断

5.1 临床前与死后诊断

• 临床诊断依赖确切的动物咬伤/抓伤史 + 恐水、恐风、咽肌痉挛、自主神经紊乱表现 + 暴露后进行的疫苗接种史缺失。WHO 提示,无可靠动物接触史且无恐水/恐风表现时,临床诊断非常困难。
• 病原学确诊需要检测病毒抗原、RNA 或分离病毒。检测样本可用:
• 死后:脑组织(首选小脑、海马 Ammon 角)做直接免疫荧光抗体检测(dFA,WHO/WOAH 公认金标准)、RT-PCR、病毒分离(鼠脑或细胞培养)。
• 存活者:唾液(连续多日)、脑脊液、颈部皮肤活检含毛囊神经末梢;RT-PCR 在唾液中阳性可持续 1–2 周。

5.2 Negri 小体

1903 年意大利病理学家 Adelchi Negri 在 Camillo Golgi 实验室用组织学方法在兔、犬、人脑神经元胞质中观察到嗜酸性包涵体,后人称为尼氏小体(Negri bodies)。这是历史上首种让狂犬病可以在死后"肉眼/镜下"快速诊断的形态学发现。20 世纪 50–60 年代免疫荧光技术问世后才逐渐取代 Negri 小体检查成为诊断金标准;但尼氏小体在资源匮乏地区仍有重要价值。需要强调的是,尼氏小体阴性不能排除狂犬病——典型病例阳性率仅约 70%–80%。

六、治疗与预防

6.1 暴露后预防(PEP)三大支柱

死亡一旦进入临床阶段,治疗手段近乎 0;真正的"治疗"其实是暴露后第一时间的三件事,这在我国 2023 年版规范中表述得很清楚:

1. 伤口冲洗:用肥皂水(或其他弱碱性清洁剂)与一定压力的流动清水交替冲洗所有咬伤/抓伤处约 15 分钟,然后用生理盐水冲净,吸干残留液。较深伤口可用注射器或专用冲洗设备对伤口内部灌注冲洗。证据显示,即使未使用被动免疫制剂,仅依靠规范冲洗 + 立即接种疫苗 + 完成全程,99% 以上受害者可以存活。
2. 被动免疫:Ⅲ 级暴露(贯穿性皮肤咬伤或抓伤、破损皮肤被唾液污染、黏膜暴露、直接接触蝙蝠)需要注射人用狂犬病免疫球蛋白(HRIG)或单克隆抗体,按体重足量浸润伤口及周围。
3. 主动免疫:按暴露后免疫程序接种细胞培养的现代疫苗。 - Essen 5 针程序:0、3、7、14、28 d 各 1 剂。 - Zagreb "2-1-1" 程序:0 d 双侧上臂三角肌各 1 剂,第 7、21 d 各 1 剂,共 4 剂。 - 皮内(ID)注射:WHO 2018 立场文件推荐 1 周 2 点位 ID 程序(0.1 mL/点位,0/3/7 d),疫苗用量仅肌注的约 1/5,成本下降 60%–80%。

6.2 我国 2023 年版规范要点

《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023 年版)》由国家疾控局会同国家卫健委印发,与 2009 年版相比的关键更新包括:

• 增加消毒剂选择、细化伤口闭合要求;
• 在 5 针程序基础上新增获批"2-1-1"程序;
• 被动免疫制剂新增抗狂犬病单克隆抗体规定;
• 高暴露风险人群新增动物收容机构工作人员、接触野生动物研究人员、猎人;
• 暴露处置门诊至少备 2 种不同厂家疫苗以便替换。

再次暴露规定:免疫接种过程中继续原程序;全程接种后 3 个月内再暴露一般不加强;3 个月及以上再暴露于 0、3 d 各加强 1 剂;全程接种者(严重免疫低下者除外)再暴露无需被动免疫。

6.3 暴露前预防(PrEP)

WHO 推荐高暴露风险职业人群(实验室人员、动物疾病控制人员、野生动物管理者、狂犬病流行区偏远居民与前往疫区的旅行者)接种 PrEP。PrEP 简化程序(ID 3 剂 0/7/21 d 或 IM 3 剂 0/7/21 或 28 d)。PrEP 不能取代 PEP——任何可疑暴露仍须接种疫苗,严重暴露仍需 RIG。

6.4 源头控制

消除犬介导狂犬病最经济有效的手段是犬群大规模疫苗接种(70% 覆盖率即可阻断传播)。伴随措施包括:

• 犬只登记、年检、电子标识;
• 流浪犬只绝育与免疫(而非单纯扑杀——WHO 已多次指出扑杀效果不佳);
• 减少农村散养、强化养犬人责任;
• 加强儿童教育,普及"立即冲洗 + 就诊 + 全程接种"的三步认知。

6.5 全球策略:"Zero by 30"

WHO、FAO、WOAH、GARC 等机构 2015 年提出全球框架,2018 年发布 WHO 狂犬病专家咨询 TRS N°1012 与 WHO 疫苗立场文件(2018),目标到 2030 年经犬介导路径实现零人类死亡。2024 年 Gavi、WHO、United Against Rabies 联合宣布将在 50 个以上国家加强人用狂犬病疫苗的可及性。中国虽未对外承诺具体年份的"零死亡",但 2007–2022 连续 16 年下降的实践已经走在前列;2024 年的反弹提示乡村犬只管理和经济欠发达地区 PEP 可及性仍是关键短板。

七、总结与展望

狂犬病诠释了感染病学最戏剧性的"100% 与 100%"对偶:

• 一方面,临床发病后近乎 100% 死亡,且目前(2026 年)无成熟治疗方案能改变这一结局——这是疫苗与被动免疫制剂发明前 Pasteur 同代人面对的事实,今天依然如此;
• 另一方面,规范 PEP 可将原本可致命的暴露事件降低到接近 0,是少数能够实现"死亡清零"的传染病之一。

世界狂犬病日 2026 年的主题强调破除防控边界——人医、兽医、教育、社区、监管跨部门协同是核心机制。我国 2023 年版规范与 WHO 2018 立场文件为临床处置提供了坚实依据,但真正决定成败的是公共卫生体系的"最后一公里":农村散养犬只的免疫覆盖、暴露后能否在 24 h 内开始冲洗与就诊、对儿童监护人和社会公众的反复健康教育。

对临床医生而言,2026 年的"狂犬病"不再只是被动等待患者死亡的疾病,而是每一次暴露都必须答对的"open-book exam":暴露分级对不对、伤口规范冲洗了吗、免疫球蛋白/单抗用了没有、疫苗程序走完了吗、再次暴露的加强与豁免规则记牢了吗。最后请记住一个简单事实——对每一次发生在头面部、伤口深、动物未免疫的暴露,临床医生唯一安全的默认答案是"按 Ⅲ 级处理、立即启动 PEP",而不是评估"概率有多高"。

参考文献

[1] World Health Organization. Rabies[EB/OL]. Geneva: WHO, 2024-06-05[2026-09-26]. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies.

[2] World Health Organization. WHO position on rabies vaccines and immunoglobulins, April 2018[R]. Geneva: WHO, 2018.

[3] World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies: third report (WHO Technical Report Series No. 1012)[R]. Geneva: WHO, 2018-04-14.

[4] Centers for Disease Control and Prevention. Global Rabies: What You Should Know[EB/OL]. Atlanta: CDC, 2025-07-01[2026-09-26]. https://www.cdc.gov/rabies/around-world/index.html.

[5] 国家疾病预防控制局传染病防控司. 《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023 年版)》解读问答[EB/OL]. 北京: 国家疾控局, 2023-09-16[2026-09-26]. https://www.ndcpa.gov.cn/jbkzzx/c100013/common/content/content_1706557615154524160.html.

[6] 刘斯, 刘珵, 陈庆军, 等. 《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023 年版)》解读[J]. 中华流行病学杂志, 2023, 44(10): 1497-1506. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20230905-00127.

[7] 国家卫生健康委员会办公厅. 常见动物致伤诊疗规范(2021 年版): 狂犬病诊疗规范[A/OL]. 北京: 国家卫健委, 2021-07[2026-09-26]. https://www.nhc.gov.cn/ylyjs/zcwj/202108/2c85b5fa8c844fb7a504fdf0a85d5bd7/files/1733999741774_53136.pdf.

[8] 中国疾病预防控制中心传染病处. 2023 年全国法定传染病疫情概况[EB/OL]. 北京: 中国 CDC, 2024-09-18[2026-09-26]. https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj01/202410/t20241010_301346.html.

[9] 中国疾病预防控制中心. 这些动物会传播狂犬病! 被抓、咬伤了要这样处理[EB/OL]. 北京: 中国 CDC, 2024-09-28[2026-09-26]. https://www.chinacdc.cn/jkts/202409/t20240928_301171.html.

[10] Rupprecht C E, Hanlon C A, Hemachudha T. Rabies re-examined[J]. Lancet Infect Dis, 2002, 2(6): 327-343. DOI: 10.1016/S1473-3099(02)00264-X.

[11] Jackson A C. Rabies: a medical perspective[J]. N Engl J Med, 2017, 376(6): 553-560. DOI: 10.1056/NEJMra1604700.

[12] Fisher C R, Streicker D G, Schnell M J. The spread and evolution of rabies virus: conquering new frontiers[J]. Nat Rev Microbiol, 2018, 16(9): 549-561. DOI: 10.1038/s41579-018-0044-7.

[13] Centers for Disease Control and Prevention. Pasteur and the Modern Era of Immunization[EB/OL]. MMWR, 1984[2026-09-26]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000572.htm.

[14] Institut Pasteur. The history of the first rabies vaccination in 1885[EB/OL]. Paris: Institut Pasteur, 2023-11-15[2026-09-26]. https://www.pasteur.fr/en/research-journal/news/history-first-rabies-vaccination-1885.

[15] Henry R, Murphy F A. Etymologia: Negri bodies[J]. Emerg Infect Dis, 2017, 23(9): 1533. DOI: 10.3201/eid2309.ET2309.

[16] Davis B M, Rall G F, Schnell M J. Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask)[J]. Annu Rev Virol, 2015, 2: 451-471. DOI: 10.1146/annurev-virology-100114-055157.

[17] Zeiler F A, Jackson A C. Critical appraisal of the Milwaukee protocol for rabies: this failed approach should be abandoned[J]. Can J Neurol Sci, 2016, 43(1): 44-51. DOI: 10.1017/cjn.2015.331.

[18] National Disease Control and Prevention Administration (en). Overview of Notifiable Infectious Diseases in China (2024)[EB/OL]. Beijing: NDCPA, 2025[2026-09-26]. https://en.ndcpa.gov.cn/gjjkjywwz/EpidemicReports/common/content/content_2010607278593839104.html.