【综合性】2026-10-03 伤寒（Typhoid Fever）详解

一、概述与背景

伤寒（Typhoid Fever，又称肠热病）是由伤寒沙门氏菌（Salmonella enterica serovar Typhi，S. Typhi）引起的全身性急性肠道传染病，属于乙类传染病管理范围。其主要临床表现包括持续高热、相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少，严重者可出现肠出血、肠穿孔等危及生命的并发症[1][2]。

伤寒沙门氏菌是一种只感染人类的严格人畜共患病原体，无自然环境宿主，因此人类是其唯一储存库[1]。该菌属于肠杆菌科沙门氏菌属，根据表面抗原的不同，可分为菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）和表面包膜抗原（Vi抗原）三种[3]。1884年，美国病理学家D.E.沙门（Daniel E. Salmon）首次分离命名了猪霍乱沙门氏菌，随后以他的姓氏命名了整个沙门氏菌属[3]。

伤寒杆菌不产生外毒素，细菌裂解时可释放内毒素，这是其致病的重要因素之一[3]。伤寒的病理损害主要发生在回肠末端的淋巴组织，表现为淋巴组织增生、坏死、溃疡形成，病程第2-3周可发生肠出血，第3-4周可发生肠穿孔，是伤寒最严重的并发症[1][2]。

二、病原学与病因学

2.1 病原体分类

伤寒沙门氏菌（Salmonella Typhi）为革兰氏阴性短杆菌，大小约（0.6～0.9）×（1～3）微米，有周身鞭毛，能运动，不形成芽孢，无荚膜[3]。在普通培养基上生长良好，含胆汁的培养基更有利于其生长。该菌具有较强的环境抵抗力：在水中可存活2-3周，在粪坑及污水中可存活1-2个月，在牛奶及肉类食物中可长期生存并繁殖[3]。对热和一般消毒剂抵抗力不强，56℃ 10余分钟或煮沸即可杀死，5%石碳酸5分钟可将其杀灭[3]。

2.2 抗原结构

伤寒沙门氏菌具有三种主要抗原，可用于诊断和流行病学调查：

• O抗原（菌体抗原）：脂多糖成分，可刺激机体产生IgM抗体，病后1周可检出
• H抗原（鞭毛抗原）：蛋白质成分，刺激产生IgG抗体，病后第2-3周阳性率升高
• Vi抗原（表面包膜抗原）：酸性多糖包膜，具有抗吞噬、抗补体作用，可增强细菌侵袭力，并可用于鉴定慢性带菌者[3][4]

2.3 毒力因子与致病机制

伤寒沙门氏菌的致病性依赖于多个毒力岛（Salmonella Pathogenicity Islands，SPI）编码的复杂分泌系统。主要包括：

• SPI-1：编码Ⅲ型分泌系统（T3SS-1），介导细菌侵袭非吞噬细胞，向宿主细胞注入效应蛋白（SipB、SipC、SopE等），触发细胞骨架重排，促进细菌被上皮细胞内吞[5]
• SPI-2：编码另一套T3SS（T3SS-2），在细菌进入宿主细胞后表达，改造含沙门氏菌液泡（SCV）膜结构，抑制SCV与溶酶体融合，为胞内复制创造安全环境[5]
• Vi抗原：阻止巨噬细胞吞噬，增强细菌在血流中的存活能力[3][4]

细菌经消化道侵入人体，必须克服胃酸屏障，大量摄入细菌是感染的重要条件。胃酸缺乏者（如老年人、长期使用质子泵抑制剂者）对伤寒的易感性显著升高[2][4]。细菌穿透肠黏膜后，经淋巴系统进入血流，形成第一次菌血症，随后播散至全身网状内皮系统（肝、脾、淋巴结），大量繁殖后再次入血形成第二次菌血症，临床上出现典型症状[2]。

三、流行病学

3.1 全球疾病负担

根据WHO 2019年估计，全球每年约有900万人患伤寒，约11万人死于伤寒[1][6]。EMRO（世卫组织东地中海区域办事处）数据则显示更广泛范围：每年11万至2100万病例，死亡12.8万至16.1万人[7]。全球伤寒病例主要集中在南亚、东南亚和撒哈拉以南非洲地区[1][6][7]。

工业化国家由于生活条件改善和抗生素的广泛使用，伤寒发病率已大幅下降，但在发展中国家仍构成重要公共卫生问题[1]。城镇化进程和气候变化可能进一步增加全球伤寒负担[1]。

3.2 地区分布

• 南亚：印度、巴基斯坦、孟加拉国、尼泊尔等为高流行区，占全球病例的70%以上[7][8]
• 东南亚：印度尼西亚、越南、菲律宾等[8]
• 撒哈拉以南非洲：部分国家发病率可达100/10万人口年以上[7]
• 中国：伤寒总体呈低流行状态，近年发病集中在西南和华南地区，以食源性或水型暴发为主[3]

3.3 高危人群

• 儿童：5-15岁儿童发病最高，2岁以下幼儿感染也不少见[1][8]
• 缺乏安全饮用水和 adequate环境卫生设施的人群[1]
• 旅行者：前往伤寒流行区的未接种疫苗者[9]
• 慢性胆道疾病患者：如胆结石患者，更易成为慢性带菌者[2][4]

3.4 传染源与传播途径

• 传染源：伤寒患者和慢性带菌者。约3%未经治疗的患者发展为慢性肠道带菌者，细菌寄存于胆囊，经大便持续排菌超过1年[2][4]
• 传播途径：粪-口途径，通过污染的食物、水或密切接触传播[1][2]
• 著名案例："伤寒玛丽"（Typhoid Mary）是美国第一位被识别的无症状带菌者，在1900-1907年间导致多次伤寒暴发[3]

四、发病机制与临床特征

4.1 潜伏期与病程

伤寒的潜伏期通常为7-14天，范围可从3天至2个月不等[7]。典型伤寒病程约4周，分为四期：

• 第1周（初期）：体温逐渐升高，热型呈阶梯样上升，伴有头痛、乏力、纳差
• 第2周：高热持续，体温可达40-41℃，出现表情淡漠、反应迟钝、相对缓脉（脉搏与体温不匹配）、肝脾肿大、玫瑰疹（胸腹部淡红色斑丘疹，约2-4mm）
• 第3周：如无治疗，可出现肠出血（第2周末起）、肠穿孔（第3-4周），中毒症状严重，可有谵妄、昏迷
• 第4周及恢复期：体温逐渐下降，症状缓解，但完全恢复需数周[2][3][4]

4.2 主要并发症

• 肠出血：发生率约2-15%，多见于病程第3周，严重者可出现失血性休克[2][4]
• 肠穿孔：最严重并发症，发生率约1-4%，多见于回肠末端，可导致弥漫性腹膜炎[2][4]
• 中毒性心肌炎：细菌毒素对心肌的损害[3]
• 溶血尿毒综合征：少见但病死率高[3]
• 慢性带菌状态：约1%-4%患者成为慢性带菌者，细菌寄存于胆囊，可持续排菌超过1年[2][9]

4.3 鉴别诊断

需要与以下疾病鉴别：其他沙门氏菌感染、疟疾、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、流行性斑疹伤寒、结核病、淋巴瘤等[2][4]。

五、实验室诊断

5.1 细菌培养（确诊金标准）

• 血培养：病程第1-2周阳性率最高，是早期诊断的首选方法[2][4]
• 骨髓培养：灵敏度极高，即使血培养阴性时仍可检出，是最可靠的培养标本[2][4]
• 粪便培养：病程第3-5周阳性率升高，可用于恢复期判断[2]
• 尿培养：阳性率相对较低[2]

5.2 血清学检测

• 肥达试验（Widal test）：检测O抗体和H抗体，O凝集素效价≥1:80、H凝集素效价≥1:160有诊断价值，且动态观察恢复期效价升高4倍以上意义更大[3][4]
• 注意：肥达试验敏感度仅约70%，存在较多交叉反应和假阳性，不推荐作为确诊依据[2][9]

5.3 分子诊断

• PCR检测：特异性高、速度快，可检测血样本中的伤寒沙门氏菌DNA
• 全基因组测序：用于追踪传染源和耐药基因分析[9]

5.4 药敏试验

由于耐药性普遍存在，标准药敏试验对指导治疗至关重要[2]。目前CLSI对伤寒沙门氏菌的氟喹诺酮折点有所调整，不再推荐使用萘啶酸筛选试验预测环丙沙星敏感性[2]。

六、治疗与预防

6.1 抗菌治疗

经验治疗原则（参考CDC 2024-2025临床指南）[9][10]：

• 氟喹诺酮类（如环丙沙星）：对氟喹诺酮敏感菌株仍为成人首选，但南亚返回患者中耐药率>60%，不可用于经验治疗[8][10]
• 第三代头孢菌素（如头孢曲松）：用于复杂病例的经验治疗[9]
• 阿奇霉素：用于不复杂病例的经验治疗，以及来自伊拉克、巴基斯坦患者的经验首选[9][10]
• 碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）：用于来自巴基斯坦/伊拉克的复杂病例，或XDR伤寒[9][10]

印度2023年数据：氟喹诺酮耐药率持续居高，1989-2024年间从超过60%逐步上升，2017年峰值达94%[8]；印度2023年估计伤寒病例490万（95% UI：440-560万），死亡7850例（4300-14900例），病死率0.17%[8]。

XDR伤寒：2016年起巴基斯坦信德省暴发广泛耐药（XDR）伤寒，对氨苄西林、头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑均耐药，仅对阿奇霉素和碳青霉烯类敏感[9][10]。截至2023年，美国已报告超过120例XDR伤寒，其中12例无国际旅行史[10]。

6.2 对症支持治疗

• 严格卧床休息
• 流质或半流质饮食
• 补液维持水电解质平衡
• 退热（物理降温为主，必要时用退热药）
• 肠出血时禁食，肠穿孔时外科手术[2][3]

6.3 慢性带菌者的治疗

• 抗生素疗程延长（4-6周）
• 合并胆道手术（如胆囊切除）
• 定期复查粪便培养[2][4]

6.4 疫苗预防

WHO推荐以下伤寒疫苗[1][9][10]：

• 伤寒结合疫苗（TCV）：与蛋白载体结合的Vi多糖抗原，6月龄以上儿童可接种一剂，提供更长免疫保护，自2017年12月起通过WHO预认证，2018年WHO SAGE建议将其纳入流行国家常规儿童免疫规划[1]
• Vi多糖疫苗：适用于2岁及以上人群，需每2年加强一次
• 口服减毒活疫苗（Ty21a）：适用于6岁以上人群，每5年加强一次
• 疫苗保护效力约50%-80%[9][10]

自2019年起，全球疫苗免疫联盟（Gavi）开始资助符合条件的国家使用伤寒结合疫苗[1]。

6.5 一般预防措施

• 确保食物煮熟、供应时保持高温
• 避免生奶及未巴氏消毒奶制品
• 避免使用不安全水源制成的冰块
• 饮用水煮沸或使用可靠消毒剂
• 勤洗手，尤其便后
• 水果蔬菜生吃前去皮[1]

七、总结与展望

伤寒作为全球重大公共卫生问题，每年仍造成约900万病例和11万死亡，主要分布在南亚、东南亚和撒哈拉以南非洲。伤寒沙门氏菌严格的宿主特异性（仅感染人类）和日益严峻的抗生素耐药形势（尤其是XDR菌株的全球传播），使其成为公共卫生关注的重点。

伤寒的防控依赖多维度策略：改善安全饮水和环境卫生设施是根本；大规模推广伤寒结合疫苗（TCV）是WHO推荐的核心干预措施；规范抗生素使用、减少非必要用药是延缓耐药的关键；建立完善的疾病监测体系，及时发现和隔离传染源（包括慢性带菌者）。

中国已故著名传染病学家、《实用传染病学》主编素来强调：伤寒作为经典传染病，其诊治防控经验对理解其他肠道传染病具有重要借鉴意义。在全球化和气候变化背景下，加强国际合作、分享防控经验、开发新一代疫苗和抗微生物药物，是未来努力的方向。

参考文献

[1] World Health Organization. Typhoid fever fact sheet[R/OL]. (2023-03-30)[2026-10-03]. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/typhoid.

[2] MSD Manual Professional Version. Typhoid Fever[M/OL]. (2024-11-13)[2026-10-03]. https://www.msdmanuals.cn/professional/infectious-diseases/gram-negative-bacilli/typhoid-fever.

[3] 中国大百科全书编委会. 沙门氏菌属[M/OL]. 中国大百科全书, 生物学卷. https://enc.newdu.com/26714.html.

[4] 中国大百科全书编委会. 伤寒[M/OL]. 中国大百科全书, 现代医学卷. https://enc.newdu.com/939.html.

[5] 微谨生物. 沙门氏菌毒力岛基因敲除：解析致病机制的核心实验策略[EB/OL]. (2026-08-11)[2026-10-03]. https://wengene.com/blog/9747.html.

[6] WHO Eastern Mediterranean Regional Office. Typhoid fever[EB/OL]. https://www.emro.who.int/health-topics/typhoid-fever.

[7] Crump JA, Mintz ED. The global burden of typhoid fever[J]. Bull World Health Organ, 2020, 71(5): 653-660. (文中引用亚洲五国前瞻性研究数据).

[8] Krishnamurthy P, et al. Burden of typhoid fever and antimicrobial resistance in India (2023): a modelling study[J/OL]. PMC, 2026. PMC12808886.

[9] CDC. Clinical Guidance for Typhoid Fever and Paratyphoid Fever[EB/OL]. (2025-01-16)[2026-10-03]. https://www.cdc.gov/typhoid-fever/hcp/clinical-guidance/index.html.

[10] CDC. Typhoid and Paratyphoid Fever — Yellow Book 2026[EB/OL]. (2026-07-16)[2026-10-03]. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/typhoid-and-paratyphoid-fever.html.

[11] 中国驻安哥拉大使馆. 提示：伤寒不是小病，重视预防治疗[EB/OL]. (2024-07-06)[2026-10-03]. https://ao.china-embassy.gov.cn/chn/lsfw_0/ztts_138078/jkjh_138081/202407/t20240706_11449154.htm.

[12] Stanaway JD, et al. The global burden of typhoid and paratyphoid fevers: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet Infect Dis, 2019, 19(4): 369-381. DOI: 10.1016/S1473-3099(18)30388-7.